健康乡村建设的理论厘清与发展方向

陈爱如，张明明

(安徽师范大学 历史与社会学院，安徽 芜湖241002)

2018年党中央宣布实施乡村振兴战略，全面推进农村发展改革，建设“健康乡村”。然而，回顾近百年来中国卫生事业的发展历程[1]，我国虽在不同时段针对农村在医疗、教育、环境等不同领域提出诸多政策，但农村健康问题未得到有效改善。农村居民健康素养差、健康水平低，基层医疗卫生体系建设落后，设施老旧、人员不足、服务水平下降等问题仍未得到妥善解决。[2]为保障农村医疗事业的稳定发展，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号)[3]宣告政府要积极建立、引导以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，保障农民能够获得基本卫生服务；十六届五中全会提出建设社会主义新农村，加强农村医疗卫生体系建设，建立和完善农村社会保障制度，以期在农村地区实现老有所养、病有所医的发展目标；随之今日，乡村振兴战略创造性地提出建设“健康乡村”。“健康乡村”承继农村地区卫生医疗、健康保健等方面的有益成果，力图在“脱贫攻坚”健康扶贫政策的助力和“健康中国”战略的指导下从根本上解决农村地区的健康问题，改善农村居民的健康状况。

一、健康乡村内涵的厘清

“健康乡村”是一个较为复杂的研究系统，其涉及医疗、教育和环境等多个方面。本文认为“健康乡村”建设是在国家战略统筹下，通过借助国家政策加强农村地区健康服务供给，满足农村居民对健康的需求，建设过程中既与农村地区医疗服务水平和保障能力相关，又受农村居民自身意识与行为的束缚。

(一)健康乡村概念的宏观性认识

“社会主义新农村”的开展，加强了农村医疗卫生体系建设；“美丽乡村”在“新农村”的基础上，力图通过产业发展型、生态保护型、城郊集约型、社会综治型、文化传承型、渔业开发型、草原牧场型、环境整治型、休闲旅游型、高效农业型的十大模式，整治农村地区环境问题，确保居民健康发展；中国社科院研究员于法稳则指出要在美丽乡村建设基础上进一步提高，建设“健康乡村”。政府等各界人士在此基础上整合了“健康乡村”的研究成果，对“健康乡村”的理念进行了新的定义。2018年《中共中央国务院关于实施乡村振兴战略的意见》中首次正式提出“健康乡村”这一概念，其主旨是在乡村振兴战略的引领下，动员全国力量加强农村地区医疗卫生服务体系建设，对慢性病进行综合防控，重视防治精神卫生、职业病和重大传染病的研究，针对农村地区的“老弱病残妇孺”等特殊人群开展重点健康服务，深入乡村爱国卫生运动。[4]

(二)健康乡村概念的微观探索

国内外关于健康乡村的定义都有不同的看法，WHO出版的《健康农村》一书中认为健康农村具备基本医疗完善、环境卫生、人文和谐等简单指标。[5]然而结合中国的实际情况来看，部分学者认为健康乡村的定义有广义与狭义之分：广义的“健康乡村”是指针对农村居民多方面、多层次的健康建设，围绕身心健康、经济发展、社会保障、生态宜居等方面开展；相对而言狭义的“健康乡村”更强调疫病防控和农村居民医疗保障，关注身心健康，与医疗卫生服务的联系更紧密。确切地说，相关学者认为健康乡村建设是乡村振兴战略实施过程中的重要组成部分，其旨在提升乡村治理水平，逐步深化、全面实现农村居民的健康发展。[6]通过健全农村医疗与保障体系，提高医疗服务供给能力和居民的幸福感；通过倡导健康生活方式、改善农村人居环境实现农村居民身体、心理的双健康。[7]

二、健康乡村建设内容

“健康乡村”在强调新医疗理念、提升医疗服务水平的同时，深入健康教育领域唤醒居民健康意识，加强环境对健康影响的理解。

(一)医疗服务水平的新发展

1.“以人民健康为中心”理念的兴起。新医改政策框架下，我国基层医疗卫生事业的发展呈现普惠、公益性的特征，以“治病”为中心的医疗理念强调诊治的作用，提供“有病治病”的保障方式，而忽视疾病预防和健康意识的宣传，致使农村居民易形成健康堕距，即肌体健康提升速度快于观念健康的问题。2016年全国卫生与健康大会“大健康”观念的提出，预示“传统健康观”①被动摇，“以人民健康为中心”健康理念的兴起，[8]改变了过去人们“重医疗，轻预防”的生活态度，整合了农村医疗资源，增强了农村居民对于疾病预防的重视程度，提高了他们的保健意识，也降低了农村家庭的医疗成本。吴长汶、于晓彦等学者也提出用“治未病”、“保小病”、“医防结合”等新颖健康管理方式保障人民健康。[9]

2.基层卫生服务体系逐步完善。《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(国办发〔2010〕62号)[10]指出，要着重重视基层医疗卫生机构的综合改革进程，加大对乡村医生的扶持、补助力度，给予农村地区卫生所一定的帮助。当前健康乡村建设通过关注农村老人的“医养结合”问题、开展针对妇女的健康卫生服务、宣传改善儿童营养健康状况，以及设立家庭医生等手段来提高农村地区医疗服务水平，提升居民健康素养，强化基层卫生服务体系建设。政府、社会与个人的医疗卫生支出分担机制缓解了居民的就医经济负担，[11]医疗保障制度、大病医疗救助体系的逐渐完善有助于建立优质高效的基层卫生服务体系，在一定程度上规避了农村居民“看病贵、看病难”的问题。

(二)健康教育的新拓展

1.健康教育方式的多样化。预防为主、防治结合，健康教育工作的延展能够有效提升居民的健康素养和改善其健康状况，促进公共卫生服务事业的发展。加强教育不仅是对新方式的使用，诸如媒体的利用、“互联网+”模式的开展、健康课程的开辟，还应有对年龄层次上的着重教育，让人人享有健康教育的机会。[12]通过家庭、学校以及社会的协同配合，从三个不同维度、由点及面针对不同人群，从心理、身体健康着手，用健康教育培育健康意识促进心理、生理健康。通过对慢性病综合防控，提高农村居民健康意识，加强健康管理，避免因病致贫、返贫情况的发生，推进健康乡村建设，为全面进入小康社会打下坚实基础。

2.健康教育对身心发展的影响。心理机制影响个体健康，[13]农村居民易产生消极影响，心理上具有焦虑、偏执等特点，为缓解这一问题带来的影响，各地区都应开设心理健康课程和心理健康指导，通过学校引导、亲友鼓励等社会支持方式促进其健康发展。也有研究者指出体育锻炼也能调节心理健康，通过有效的健康干预提升农村地区人口健康素质，[14]可将体育活动作为促进农村健康的重要突破口，形成居民自我健康管理能力。“体医结合”的生活方式有利于帮助居民养成健康习惯，进而能够掌握多项健康技能，提高自身生活质量，让农村居民的体质状况得到明显改善的同时，也更有利于未来农村地区整体健康素养水平的提高。

(三)环境健康的新认识

1.生态环境影响居民健康状况。生态环境与乡村健康间存在正相关关系，[15]居民寿命受到居住环境的影响，良好的生态环境有利于群众个体健康的维持，有利于身心健康，对于调节心理情绪有一定的辅助作用。司开玲等学者认为患病率与居住环境之间存在负相关关系，[16]人居环境影响传染病的传播，恶劣环境对居民健康造成的影响具有潜在性，在传染病流行期农村脏乱差的环境有可能成为病菌“温床”，易发生公共卫生事件。有的农村地区废弃物处理技术欠缺、民众预防意识薄弱，生态保护在农村缺乏推行基础，对“社会主义新农村”、“美丽乡村”、“健康乡村”的塑造造成了恶劣影响，无益于农村地区的健康发展。

2.社会环境保障居民健康发展。医疗消费需求的刚性特征决定了农村居民对于医疗支出的持续性，可能造成患者产生灾难性医疗支出②，陷入贫困。[17]近年来政府公共卫生支出不断增加，医疗卫生等方面的社会政策保障了农村居民的健康权，发挥了公共卫生支出应有的积极意义。居民医疗保险参与度的提升也利于保障参保人的身体健康，缺少这部分的投入则会使健康风险增大，易形成健康贫困。然就我国农村居民而言，健康医疗的支出态度并不强烈，为健康购买的保障产品多仅是以新农合为主，除此之外较少有人购买其他商业医疗保险，抵御健康风险的能力较弱，针对农村地区的保险类型也存在不足，农村社会保障制度急需进一步完善。[18]

三、健康乡村建设的时代特征

近代以来的“健康乡村”建设明显的时代特征在于在不断纠正其发展偏差，深化其内涵。

(一)健康教育的自发性

20世纪20年代中国兴起了一场由民间自发的健康乡村建设运动，晏阳初以“社会医生”的视角总结了农村“愚穷弱私”的问题，在此过程中借助卫生教育去改变农村的“弱”的状况。另有由丙寅医学社创办的《医学周刊》，该刊发行期间一方面竭尽全力地促进国家卫生事业的建设与发展，一方面开展“卫生”观念传播活动，力图实现“卫生救国”的理想，此举亦对日后新中国的健康传播产生了深刻影响。“乡村建设学派”和丙寅医学社向农村普及卫生知识，试图通过教育去改变农村的“弱”的问题，让更多人深刻认识到“健康”与个人行为息息相关，让个人行动与之呼应，也为后来新中国卫生体系的建立奠定了良好的基础。

(二)健康建设的承续性

得益于农村卫生健康教育成果的保留，新中国成立后，政府在健康建设过程中承接过往有益经验，在贯彻三级卫生预防保健网的方针政策、构建农村初级卫生保健体系、开展“爱国卫生运动”的基础上，为农民提供保障性服务，形成了中国特有的乡村医疗体系。此后“新农合”的推广、大病医疗体系的完善，以及种种和健康相关的政策实施，体现了健康建设的承续性，均在承继过往健康成果的基础上提高了全国居民健康水平。[19]“健康乡村”建设在承继过往“健康”方面的有益经验与成果的基础上，又对预防、医疗保障等方面提出了新要求，得到了国家鼓励、群众认可，唤醒了居民的健康意识、能保障其健康发展，提升人民健康水平。

(三)健康改革的反思性

改革开放以来，我国医疗体制改革呈现市场化趋势，医疗服务供给、需求失衡，农村医疗卫生事业的发展遭到巨大打击。政府在医疗卫生领域的财政投入过少导致“缺位”，公共卫生服务面临激烈的市场化竞争，暴露出过度市场化的“越位”行为。[20]为此，政府相关部门与众多学者对“健康”市场化发展进行反思，有学者指出“伪市场化”无视科学指导和政府管理，导致医疗市场失序、价格失衡、服务水平层次不齐，既损害了患者的切身利益, 又背离了医院的公益性。此次错误发展，让社会各阶层深刻认识到只有弥补政府职能在市场化过程中的缺位,推行医疗“真市场化”，才能走上“有管理的市场化道路”。

(四)健康模式的创新性

国家通过政府引导、市场驱动等方式完善政策，纠正医疗市场化、激活乡村地区的健康发展，确保农村健康建设的有序进行。“管办分离”的医疗改革模式亦受到众多学者和医疗工作者的支持，鼓励我国民营医疗机构的发展，进而形成具有竞争性的医疗市场格局，让市场来决定医药价格水平起伏,引导医疗资源配置，打破过去“以药养医”政策诱导的“大处方”行为。[21]

医疗改革从“公”向“私”，再从“私”向“公”的过程中,政府重新介入医疗保障市场,秉承社会公平原则采用市场提供服务，利用政府、社会、个人共同承担的方式，寻找干预医疗保障“性质”边界的同时, 实现“医疗保障的广泛覆盖”，从根本上破解我国居民“看病难、看病贵”难题。

(五)健康政策的整合性

乡村振兴战略衔接“脱贫攻坚”期间所取得的重要成果，借助“健康中国2030”的实施促进其发展，必会形成良性互进循环模式。健康乡村建设在政策实施领域对各项政策进行整合，后贫困时代健康扶贫与健康乡村建设的要求具有一致性，在乡村振兴战略的引导下，要利用健康扶贫的有益经验稳步推进，把握健康扶贫与健康乡村建设之间的相关性，巩固健康扶贫期间的有效成果，促进农村卫生医疗发展，推进健康乡村建设的实施。“健康中国2030”战略和健康乡村建设以人民健康为中心，坚持以基层为重点的发展观念，用“共建共享”的服务理念构建全民健康机制，建立整体健康观，③强化基层医疗卫生机构的治理体系创新，推动健康领域基本公共服务均等化，营造大健康的氛围，实现全民健康。

四、健康乡村建设的发展理论取向

“健康乡村”由简到繁、由单一发展至多领域，然而在对文献资料的回顾过程中可以发现“健康乡村”的理论研究存在不足，在理论的建设、运用等方面关注度较低，未能提供实质有效的引导和理论借鉴，致使“健康乡村”研究内容单一、主题缺乏引导，忽视了“健康乡村”的整体性建设。运用发展观的独特视角看待我国的健康乡村建设，借鉴其他发展理论的有益经验，在科学发展观的指引下确实也能走出一条独属于中国的发展道路。

(一)西方社会发展理论与健康乡村建设

20世纪50年代，出现了依附论与世界体系论发展观，此二者在演变、更替的过程中呈现出前后承转的关系特征。[22]依附论“中心—边缘”关系模式④认为，边缘地区地位较低，发展过程中依附于中心地区，受到其限制。然而就我国健康乡村建设而言，其发展过程中虽也存在对“健康城镇”的模仿和学习，但是这种借鉴处于一种双方平等的地位，是汲取“健康城镇”的有益经验，助力健康乡村建设，与依附理论的研究存在较大偏颇。如果运用世界体系论⑤的独特视角看待整体与部分的关系，整体观的设想能够确保健康乡村建设过程中的全局性，然而世界体系理论更多的是研究国与国之间的矛盾和整体发展，健康乡村建设更多的是一国内部的乡村发展，视角过于庞大并不利于对健康乡村建设的研究。

西方社会发展理论固然有可取之处作为借鉴，但是其也有难以调和的矛盾与问题，中国健康乡村建设务必是要走出一条属于中国的道路，具备自己的文化内涵，创造属于自己的研究路径和发展规划。

(二)马克思社会发展理论与健康乡村建设

发展是马克思主义的基本范畴之一，马克思主义源于真实可靠的社会实践,其永无止境的实践特征决定了马克思主义发展观具有与时倶进的特性。

健康乡村建设是一个不断发展的过程，从健康教育宣传到政府主导下的健康乡村建设，再到市场改革下的健康反思，最后到政府主导、市场驱动的健康乡村发展模式，这是一个由少到多、由简单到复杂的健康乡村建设路径。从单一健康教育宣传，发展至医疗、文化、环境等多个领域都建立起“健康”概念，让健康理念的传递更具有时效性和普及性；医疗体制改革必然建立在前有体制的基础上实施新方案、新措施、新实惠，为人民争取更多的医疗保障；健康乡村建设在汲取有益经验的同时又焕发生机，持续保持发展状态。

用马克思发展观看待“健康乡村”符合我国发展实际，对马克思主义的不断探讨可以丰富健康乡村的建设内涵，并与中国本土化发展结合可以为健康乡村建设带来正确的指引，走出一条属于中国人的发展道路。

(三)中国本土化发展观与健康乡村建设

科学发展观和“五大发展”理念提出在秉承“以人为本”的思想、解决社会公平正义的同时，促进人健康发展，用以人民为中心的思想指导健康中国建设，将“人本”理念贯彻在新农合、新医改制度的建立过程中，贯彻在“健康乡村”的实施中，贯彻在“健康中国战略”的行动中。“人民健康优先”彰显了我国卫生健康事业的核心价值内涵，树立“大卫生、大健康”理念，确立全方位、全周期保障人民健康的发展目标，可以有效地抵御健康风险带来的冲击，有利于“健康乡村”的推广，巩固脱贫攻坚成果，促进全面小康社会的发展。

马克思主义发展观念的中国化，与中国发展实际相结合，[23]中国本土化发展观下的健康乡村建设不仅将科学发展观、“五大发展”观念和“以人为本”的思想落实到政策中，还切实考虑到农村地区居民的现实状况，多方位、全方面的为其提供健康服务，提升健康水平，走出一条符合中国自身国情的健康发展道路。

四、健康乡村建设的发展方向

“健康乡村”秉承以人为本的发展理念，保障居民健康发展，在医疗层面行动较多，而农村地区精神健康卫生领域的研究存在空白，“大健康产业”发展路径尚未被完全构建，具有中国传统特色的中医药发展也未能与时代相结合，本土化的健康乡村建设仍具有较大的发展空间。

(一)把握精神文卫领域的健康发展态势

WHO将人的健康从生物学的意义扩展到精神层面时，就代表健康心理也是必要的研究点，然精神卫生方面的讨论在我国发展面临困境。[24]我国农村地区精神卫生服务面临供需困境，基层专业医护人员和诊治机构严重匮乏，精神卫生服务的系统性配套机制不健全。对社会转型加速期，我国农村地区精神文化娱乐活动单一，农村居民既受到新时代思想的冲击，也深受宗族乡土观念的影响，其心理、精神健康建设何以得到保障、精神卫生的相关探讨如何纳入到新一轮的健康研究中值得我们思考。

(二)明确“大健康产业”的发展趋势

农村居民健康需求日趋强烈，“治疗”需求也逐渐转变为多样化的发展性的、社会性需求，健康供给难以支撑的矛盾随之暴露。我国健康产业发展现阶段存在优质产品和服务供给不足、供给结构单一、供需结构失衡等问题。[25]传统健康产业的服务供给尚不能满足居民多元化的医疗需求，也难以支撑健康服务发展的需要，故有必要发挥政府的积极作用、整合市场资源，推动“大健康产业”转型升级，创新产品健康价值，转变居民健康观念，动员居民主动参与到健康建设中，将其健康需要转换为健康需求。

(三)深化中医药领域的培育模式

我国中医药事业长期陷入式微，诸如中医培养机制、管理体制等问题限制了其发展。[26]首先，国内各大医学类院校中医思维薄弱、技能缺失，致使中医教育西学化、中医药人才储备不足；其次，在全球医药产业变革与创新的大环境下，我国中药企业研发创新能力和品牌优势相对较弱，中药产品普遍研发技术内核和软实力均不突出；最后，由于中医耗时长然而“治本”、追求用简单实惠的办法不能达到足够的经济效果，导致国人对中医重视程度不够。然2020新冠疫情凸显出中国中医药的独特作用，故在未来的健康乡村建设过程中也需注意到构建中西医并举、并重、并跑的医药卫生新体制，全方位保障人民群众的生命健康。

总之，个体生活在充满风险的社会之中，社会发展刺激了新风险的诞生，人造风险对个体的发展能够产生更多威胁。社会转型加速期，我国各层面急剧发展致使健康、安全问题频发，农村地区水污染等潜在危险威胁着农村居民的身心健康，加剧了居民的健康风险。“健康乡村”承续健康工作的有益成果，对健康工作成效进行总结，旨在乡村振兴战略的指引下更好地解决农村健康问题，对医疗、文化教育、生态及社会环境等多个领域的研究进行深化，确立新健康理念，也对未来农村地区健康发展提出更多要求。健康乡村建设的有效开展，能在辅助乡村居民规避健康风险、提高居民抵御健康风险能力的同时，提升农村居民的健康水平。

注释：

(1)传统健康观是指身体状况始终是衡量和判断健康与否的唯一对象,健康是以避免和祛除身体上的疾痛为标准,以生命长久延续为目标。

(2) 灾难性医疗支出是指一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%，即有较稳定的收入、有相当积蓄的家庭，也将因大病而陷入困境。

(3)整体健康观是指由世界卫生组织提出的“健康”概念衍生而来的两个相向而行的过程———“健康社会化”和“社会健康化”以及由这两个概念为核心所构成的一整套价值理念、话语体系和实践活动。

(4) 依赖理论(Dependency Theory)或称作依赖学派(Dependency School)是20世纪60年代晚期由拉丁美洲学者所提出的一套国际关系与发展经济学理论。它将世界划分为先进的中心国家与较落后的边陲国家，后者在世界体系中的地位使之受到中心国的盘剥，故得不到发展，或产生腐败等弊病。

(5) 世界体系理论是资本主义生产内在逻辑充分展开的结果，当今国际事务、国家行为和国际关系都是这一逻辑的外在表现。资本主义的延续性质是由它的深层社会经济结构的基本因果联系所决定，并规定世界面貌的形成。