医患共同决策模式对精神分裂症患者长效针剂治疗接受程度的影响

冉 琴， 张宸韬， 傅 燚， 陆 峥,2， 李清伟,2

(1. 同济大学附属同济医院精神医学科，上海 200065； 2. 上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030)

精神分裂症是一种高复发性、高致残性的慢性迁延性疾病[1]，需要长期治疗。新版美国精神病学会的精神分裂症诊疗指南指出抗精神病药长效针剂(long-acting injectable antipsychotics, LAIs)的治疗优势，能有效改善患者依从性，延缓疾病复发[2]。但由于一些精神分裂症患者对疾病长期治疗必要性和长效针剂安全性认知不足，国外仅有不到20%的精神分裂症患者使用长效针剂治疗[3]，国内使用LAIs治疗的比例更低[4]。共同决策模式(shared decision-making， SDM)是一种医患共同参与的互动式临床决策模式[5]，有研究认为其有助于构建更好的医生与患者、家属之间的互信关系，提高患者和家属对优效治疗的认知和接受度[6]，但该技术在精神分裂症临床诊疗领域使用极少。本研究拟剖析接受过共同决策医患沟通技术培训的精神科医护人员与精神分裂症患者及家属的沟通过程，探索SDM对促进患者和家属了解疾病知识、治疗策略及接受长效针剂治疗方案的效应。

1 资料与方法

1.1 对象

在2020年7月1日—2020年12月31日，对全国范围内主要从事精神分裂症诊疗的专科医务人员发送调查问卷。入组标准： (1) 接受过共同决策医患沟通技术培训的精神科医务人员；(2) 沟通针对的患者符合国际疾病与相关健康问题统计分类第10版(ICD-10)[7]精神分裂症诊断标准；(3) 自愿参加本次调查。排除标准： 非精神科医务工作者。最终涵盖全国25个省/直辖市122个中心(医院)的404位医护人员，共涉及了与957例精神分裂症患者的治疗方案决策过程，患者的家属指患者的嫡系亲属，包括父母、成年子女或同父母的兄弟姐妹，不限定其教育程度。

1.2 方法

1.2.1 培训内容 对精神科专科医护人员采用基于幻灯片讲授和自学方法进行培训。培训内容是医患共同决策的“四步骤七要素”方法[8-9]。四步骤包括： (1) 建立信任，发起交谈；(2) 交流病情，引发动机；(3) 提供方案，阐明利弊；(4) 患者意愿，共同决策。全部交流过程共拆分为七个要素： (1) 共 情；(2) 明确角色；(3) 了解动机(主诉)；(4) 提供方案；(5) 确认理解；(6) 明晰意愿；(7) 达成共识。

1.2.2 调查方法 医务人员在沟通结束后接受研究者自编的自评问卷进行网络问卷调查。医务人员在阅读并勾选关于调查目的、问卷说明的知情同意后方展开问卷调查。问卷内容包括： (1) 患者的一般情况，包括性别、年龄、文化程度、职业、病程等；(2) 医务人员对所沟通患者的现状评估情况，包括疾病分期、疾病严重程度、躯体状况、依从性、家庭支持情况；(3) 医患沟通过程及结果，内容分别针对医务人员和患方，针对医务人员的主要有SDM要素应用情况、沟通时间、建议治疗方案、对沟通效果的感受；针对患方的主要有患方对医务人员的信任度、沟通过程参与度、对疾病及治疗方案的了解程度和态度等。针对患方的问题由医方根据沟通体会及询问患者后代为填写。

1.3 统计学处理

2 研究结果

2.1 样本情况

样本中精神分裂症患者一般信息详见表1，其中男性515例，女性442例；平均年龄(35.5±13.3)岁，病程中位数为3(1，10)年，复发次数中位数为2(1，3)次；专科及以上教育程度的比例为43.5%。疾病现状评估中，急性期患者43.4%，维持期患者56.6%；疾病严重程度在中度及以上的患者占67.3%，其中严重和极重的占12.5%；伴有躯体症状的患者占25.1%。依从性评估显示，依从性较好患者43.6%，依从性不佳患者56.4%；家庭支持好的患者69.3%，支持较差的占30.7%。

表1 精神分裂症患者基本信息

2.2 SDM应用情况

医护人员在进行SDM沟通过程中，七要素中应用最高的3个核心要素为： 提供方案(83.8%)、确认理解(74.5%)、患者意愿(72.7%)；应用最低的依次为明确角色(68.2%)。沟通时长在20 min以上者占53%，在5 min以下的占2%。

2.3 医生对于SDM的整体评价

应用SDM沟通后，医患沟通有效程度达到8分或以上的医生比例占67.6%，6分以上90.4%；有66.2%的医生表示愿意向同行推荐SDM方法。

图1 与患者/家属的沟通中SDM七要素的应用比例

2.4 应用SDM沟通后患者和家属信任度和参与度情况

完成SDM沟通后，对医护信任程度达8分及以上(满分为10分)的患者及家属比例均在70%以上，平均(8.8±1.6)分。患者和家属对于诊疗方案的参与度增加程度达到7分及以上的超过80%，平均(8.3±1.9)分。

2.5 SDM对于治疗方案制定的影响

对医生所推荐的针对患者最为有效的治疗方案的接受程度，532例(55.6%)患者/家属完全接受，404例(42.5%)为部分接受，18例(1.9%)患者/家属不接受。有485名(50.7%)医生认为完全达到了本次沟通的目的，450名(47.0%)认为部分达到，仅22名(2.3%)认为未达到沟通目的；医患双方对沟通效果的感受差异没有统计学意义(χ2=4.730，P=0.094>0.05)。

2.6 患者/家属对长效针剂态度的影响因素

SDM沟通后，有48.3%的患者和家属，自评对于精神分裂症疾病知识有了充分了解，50.3%部分了解；有50.6%的患者和家属对于长效针剂的相关知识有了充分了解，46.1%部分了解；主动要求应用长效针剂的患者和家属比例为14.7%，接受长效针剂推荐的比例为42.7%，需要继续考虑的比例为36.4%，表示拒绝的比例为6.1%。

两变量χ2检验显示，影响患者对LAIs态度的因素包括患方对疾病和药物知识的了解程度(χ2=78.443，P=0.000)、患者的文化程度(χ2=20.561，P=0.002)和家庭支持(χ2=30.185，P=0.000)，性别、疾病是在急性期或者维持期、躯体状况和依从性对是否接受长效针剂的影响无统计学显著性(P>0.05)；疾病严重程度的影响的统计学显著性处于临界水平(χ2=27.772，P=0.066)，见表2。

表2 影响患方对LAIs的态度的因素

进一步进行有序变量的Logistic回归检验发现(表3)，对疾病和药物相关知识的了解程度(充分了解)、教育程度(大专及以上)和家庭支持程度(家庭支持好)对患方接受长效针剂治疗有促进作用。

表3 患方对LAIs的态度的各影响因素有序Logistic分析

2.6 拒绝长效针剂的原因

患者/家属拒绝使用长效针剂的最主要原因是费用问题(29.2%)、对LAIs的安全性有顾虑(17.9%)和缺乏长效针剂的知识(16.9%)等。

图2 患者/家属拒绝使用长效针剂的原因

3 讨 论

医患沟通是诊疗过程中的重要环节。SDM作为一种格式化的、易于操作的沟通方式，本研究表明其在精神分裂症诊疗过程中能显著改善沟通效果，达成医患双方对治疗方案的共同认知。

SDM要求医生和患者共同进行医学决策，包括信息交流、对治疗方案的斟酌和对治疗措施选择的达成这3个阶段[14]。在这个过程中，医生需要充分告知患者备选的不同医疗方案及其利弊，通过与患者共享信息、协作、讨论选择并做出决定，得出既符合研究证据又满足患者偏好和价值观的最佳医疗决策[15]。这说明SDM强调过程而非结局。在本研究所涉及的针对精神分裂症患者和家属的医患沟通过程中，SDM的七要素中应用最多的3个核心要素提供方案、确认理解、明确患者意愿，使用比例均超过70%，表明有效的SDM沟通要以医生提供决策过程中所需要的医学知识和经验(提供方案)为主导，患者则根据医生提供的信息(确认理解)结合自身的价值观、喜好和需求(患者意愿)同医生一起做出最适合自己的决策。尽管不同医护人员对SDM的具体实施步骤有不同的探索，如“医护-家属共同决策”(clinician-family shared decision-making， FCSDM)模式[16]，也同样强调了成员共同参与和对过程的重视。本研究SDM的七要素中，“角色确认”使用比例最少。诊疗过程未能重视医患角色划分，将导致部分患者过多依赖非医疗方的信息和知识来源，如家人及朋友、网络检索等，加剧疾病和治疗的认知偏颇[17-18]，这可能导致本研究中53%患者达成有效医患沟通需时在20 min以上。

研究提示，停药2年内90%的精神分裂症患者会复发[19]，自伤和伤害他人的风险升高[20]，但众多精神分裂症患者及其家属希望尽早停药[21]。医患双方对疾病认知不足成为分裂症患者疾病康复的重大阻碍，精神分裂症患者出院后服药依从率不足60%，而服药不依从患者的复发率显著更高(57.0%vs29.5%)[20]。国内、外指南和共识一致推荐使用抗精神病药长效针剂改善患者依从性、减少复发[22-24]。但在实际临床环境中，医患沟通低效、患者对长效针剂了解不足等造成了长效针剂的低使用率[24]。研究表明，国内外对LAIs的一般接受水平，只有不到20%[3-4]。本次研究结果显示： 进行SDM沟通后，98.1%患者或家属完全或部分地接受了最为有效的治疗方案，与医护人员实施SDM的期待值相一致；对于长效针剂方案，患者和家属接受的比例达到57.5%。信任程度在8分及以上(满分为10分)的患者及家属比例均在70%以上。本研究表明，采用共同决策医患沟通模式进行医患沟通后，患者和家属对医生的信任度以及对诊疗方案的参与度、接受度得到显著提高。本研究进一步发现，充分了解疾病和药物知识均能提高患者LAIs接受度，部分了解者对LAIs的接受度提高也有临界显著性，提示对患者和家庭精神分裂症疾病知识的教育是促进患者接受长效针剂治疗的重要影响因素。

SDM对医疗过程的价值获得了医务人员较大认可。本研究发现： 90.4%的医生认SDM对改善医患沟通有效性有价值，66.2%的医生愿意与同行讨论该方法。一项在国内三甲医院针对200余名非精神科医生的调查[25]也有类似发现。

本研究发现，患方对于LAIs的态度受到教育和家庭支持的影响，两者的较高水平者均更愿意接受LAIs，拒绝使用长效针剂的原因主要是费用问题，这些考虑到低教育程度者经济收入相对少，家庭支持欠佳者经济负担相对较重，两者可能存在共线性影响。由于LAIs的更高单剂价格和精神分裂症患者的相对低经济水平[21]，更需要明确其长程治疗的更大获益[26]。现已有研究表明，抗精神病药长效针剂治疗对精神分裂症患者有更好的卫生经济学价值[27]。另一方面，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》[28]新增了每月注射一次的第二代抗精神病药的长效注射制剂，国家也出台了药品自负的财政补贴政策[29]，从卫生成本的总支出方面，均能显著降低患者经济负担，有望带来更大社会和个人总体获益[30]。

患方对LAIs治疗安全性的顾虑和缺乏长效针剂知识也是阻碍患者选择LAIs的重要原因。有研究提示合理运用患者决策辅助工具(patient decision aid, PDA)如疾病科普手册、音视频或互动网页等，加上规范化的SDM沟通，能帮助患者认知到LAIs等治疗的风险和获益[31]，有助于提高与患方进行SDM沟通的效率，制定更优效的治疗方案。

本研究有一定局限性，比如试验为单臂研究，缺乏前后对照，未设置未进行SDM的常规医患沟通对照组，对充分评价两者的沟通效果差异造成阻碍；且数据采集没有结合地区经济水平、医师职称等专业背景进行分层分析，存在缺憾。将来的研究需要进一步完善SDM的培训实施和评价过程，为更有效的共同决策临床实践指明方向。

综上所述，影响长效针剂接受度的因素包括患者和家属对精神分裂症和长效针剂的认知水平、教育程度、家庭支持度等，规范化的医患SDM有助于医护人员提高与患者和家属的沟通效率，提高其对医疗决策的参与度与信任度，使其有效完整理解不同治疗方案的优劣，提高对长效针剂治疗方案的接受度。更需要指出的是，SDM作为有效的医患沟通策略，不仅可以应用于精神分裂症患者的治疗方案制定，对会诊-联络精神医学乃至临床各科医患沟通过程，都有重要应用价值。