上海市工伤人员康复意愿及其影响因素研究

冯 烨， 杨凌燕， 吴春光， 张翠萍， 魏 朦， 邵瑛琦， 邱璐璐， 吴恒璟，6

(1. 同济大学附属养志康复医院智能康复临床研究中心，上海 201619； 2. 同济大学附属养志康复医院医疗保险办公室，上海 201619； 3. 上海市松江区社会保障服务中心工伤鉴定科，上海 201613； 4. 同济大学附属养志康复医院骨与关节康复科，上海 201619；5. 同济大学附属养志康复医院工伤职业康复科，上海 201619； 6. 同济大学医学院医院管理研究所，上海 200092)

工伤作为一个受关注的社会问题，不仅严重影响工伤人员个人及其家庭生活，而且造成了大量社会劳动力的丧失，严重阻碍了社会的进步[1]。因此，以恢复劳动者的身体功能和职业劳动能力为主要目标的工伤康复在国内外均显得十分重要[2]。我国的工伤保险制度于1951年建立，自2003年《工伤保险条例》颁布后，工伤预防、工伤康复、工伤补偿“三位一体”的发展理念、覆盖范围和保障待遇逐渐完善[3]。上海市历经10年的探索，逐步形成兼具规范性和本土化的工伤康复管理体系[4]，工伤康复申请人数几年内增长幅度明显，但参加康复人数占认定总量的比例依旧较低。以2020年为例，全市参加工伤康复的人数约为1 200 人次，工伤认定数量为4.05万件，康复占认定的比例为3.0%[5]，低于全国平均10.0%的比例，以及国内部分省市地区的比例[6]。以上现状折射出的内在原因值得深思。

目前，国内外的研究主要集中于工伤发生风险因素、工伤人员返岗再就业方面[7]，关于工伤认定之后、鉴定补偿以及工伤人员复工回归社会之前参加康复治疗的必要性及其影响因素方面的探索研究鲜有开展。为了解工伤人员康复现状和参加康复治疗的意愿情况，本研究针对全市工伤人员进行现况调查，剖析不愿意参加康复的原因以及影响康复意愿的因素，为促进工伤人员康复积极性、优化康复管理体系提供研究依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

在本市工伤事故发生较为集中的松江、闵行、浦东、奉贤、嘉定、金山、青浦7个区社会保障服务中心，对进行康复咨询的工伤人员进行问卷调查。每年通过以上7个区申请的工伤康复占全市总量的85%，依据上海市劳动能力鉴定中心关于7个区工伤鉴定核准人数的比例[8]，按照纳入和排除标准，采用分层随机抽样方式确定各区调查人数。

纳入标准： 18周岁及以上，自愿参加，意识清楚、表达无障碍并能完成问卷填写的人员。排除标准： 存在智力或精神异常、有严重不良疾病等情况无法完成问卷的人员。本研究通过同济大学附属养志康复医院研伦理委员会审核批准(批件号： YZ2020-075)，且问卷调查对象均签署知情同意书。

1.2 方法

采用自行设计的调查问卷，问卷内容参考《企业职工伤亡事故分类标准》(UDC658.382 GB 6441—86)和相关文献[9-12]，结合本市工伤情况设计完成。在正式问卷调查之前，进行预实验及问卷信效度检验，完善问卷结构。内容包括以下3个部分。(1) 基本情况： 性别、年龄、户籍、学历、婚姻状况、单位所属行业、受伤前月收入水平等；(2) 受伤和医疗情况： 受伤类型、受伤至申请间隔、受伤地点、首诊医院住院等；(3) 政策了解与康复意愿情况： 参加社会保险情况、了解政策途径与程度、康复意愿等。

调查人员为各区社会保障服务中心和本医院工作人员，正式调查前经过统一培训。对完成的问卷当场检查，发现填写不清楚或不完整的问卷，可根据其意愿继续完成。调查结束后，对上交的问卷逐一检查核实。问卷调查进行全程质量控制，对未完成、资料不全、严重偏离事实的问卷进行剔除。

1.3 统计学处理

选用EpiData 3.1软件进行双人录入数据，应用SPSS 26.0软件进行统计分析。计数资料采用频数和百分比表示。采用χ2检验进行单因素分析，比较不同组别工伤康复意愿的差异；采用二元Logistic回归模型进行多因素分析工伤人员对于康复意愿的影响因素。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况

2.2 受伤和医疗情况

表1 工伤人员基本情况

2.3 工伤政策了解情况

本次研究的保险范围为我国法定“五险一金”中的医疗、工伤、养老和失业保险，参加全部保险险种的人数为606人(72.7%)，没有参加保险的为71人(8.5%)，另有从事建筑行业的158人(18.8%)按照工程建设项目参加工伤保险。通过政府部门办事窗口、单位人事、亲戚朋友、医护人员、电视网络媒体这5个渠道了解政策的人数为336人(40.3%)、205人(24.6%)、137人(16.4%)、78人(9.4%)和50人(6.0%)，另有28人(3.3%)从未听说或者不知从何了解。

图1 工伤人员受伤类型构成比Fig.1 Proportion of injury types

通过调查工伤人员对于以下3个问题的回答情况，判定其对于政策的了解程度： (1) 目前倡导先康复后鉴定的做法；(2) 工伤人员可以享受的待遇；(3) 工伤康复费用的支付情况。所有问题全部回答正确为较为了解，全部回答错误为不了解，回答正确1个或2个问题为部分了解。结果显示，较为了解的人数为91人(10.9%)，部分了解为560人(67.1%)，不了解为183人(22.0%)。所有问题回答正确的人数分别为347人、386人和284人。

2.4 工伤人员康复意愿情况及单因素分析

834名工伤人员中，613名(73.5%)表示有康复意愿。613名有康复意愿人员中，单位申请康复方式为71.5%，个人或近亲属申请康复方式为28.5%；进行住院康复为79.5%，进行门诊康复为20.5%。愿意参加康复的原因，选择比例前4位为“希望早日康复”(87.8%)、“定点医院服务质量有保证”(53.7%)、“费用由工伤保险基金支付”(52.5%)、“经首诊医院医护人员推荐”(11.9%)。无康复意愿的221名工伤人员的原因，排在前4位的分别为“感觉康复无效果”(78.7%)、“尽早鉴定获得补偿”(65.6%)、“经过康复可能降低工伤级别影响待遇”(62.9%)、“定点医院较远不方便”(53.4%)，具体见图2和图3。不同户籍、学历、月收入水平、首诊医院住院情况以及政策了解情况对于工伤人员参加康复的意愿差异具有统计学意义(P<0.001)，见表2。

图2 愿意参加工伤康复的原因Fig.2 Causes for employees with work injury being willing to participate in rehabilitation

图3 不愿意参加工伤康复的原因Fig.3 Causes for employees with work injury being reluctant to participate in rehabilitation

表2 不同康复意愿工伤人员各特征分组的单因素分析

2.5 工伤人员康复意愿选择的Logistic回归分析

表3 工伤人员康复意愿选择的logistics回归分析

3 讨 论

近两年来，上海政府将本市各类工程建设项目中流动就业人员特别是农民工纳入工伤保险范围以及推行“先参保、再开工”的重要举措[16]，本研究表明上海市整体工伤保险覆盖率超过90%，高于部分地区的参保率[17]。然而绝大多数工伤人员对于工伤相关政策并不了解，在关于政策问题的调研中，回答正确率均在50%以下，其中对于“先康复后补偿”的理念以及康复费用支付情况了解最少。此外，超过半数的工伤人员认为经过康复功能改善可能会降低工伤级别从而影响待遇，普遍存在不愿意康复的想法，对于工伤政策的重要性和必要性仍未到达清晰认知的层面。因此，建议可借鉴德国模式，采用立法等措施确保工伤康复的优先级，强制性地促使更多的工伤职工参加康复治疗，以减少工伤事故及职业病带来的不良后果，后续完成康复治疗，形成康复闭环，让工伤职工重新获得职业劳动能力重返工作岗位，大幅节约社会成本[18-19]。

虽然超七成工伤人员表示愿意参加康复，仍有三成人员不愿意参加康复，康复政策知识匮乏和康复治疗途径较不便捷成为主因。上海市目前有7家定点医疗机构[20]，4家位于市中心，3家位于市郊。位于市中心的机构以综合性医院为主，医疗资源紧张；位于市郊的养志康复医院康复软硬件实力强大，但交通尚不便捷。因此，建议改革优化的重点聚焦在工伤人员康复的便捷性和康复医疗机构的承载能力，优化工伤康复资源配置，平衡各区县医疗资源与康复需求的矛盾，刻不容缓。

回归模型提示，户籍所在地、受伤前月收入水平、政策了解程度以及首诊医院住院情况密切影响工伤人员的康复意愿。沪籍人士愿意参加康复的意愿是非沪籍人士的1.671倍，外来务工人员更多顾及到家庭环境、支出成本、工作流动等因素，对要求系统治疗、进展相对缓慢的工伤康复意愿选择带来较大影响。收入水平反映出收入越高则康复意愿强烈，侧面反映出高生活水平人员对于高质量康复的认可和需求。政策了解程度与收入水平类似，这与刘彦君[21]的研究结果基本一致，可见工伤政策认知直接或间接影响到康复治疗的开展。可见政策宣教仍然是一种行之有效的措施，拓宽宣传渠道和宣传对象，推动全社会对工伤康复的全面认识，将是以点带面的重要途径。首诊住院较大程度影响了康复意愿的选择，伴随着大家对“早期康复”认识的提升，医院在开展临床医疗救治的同时融入床边康复，极大地帮助工伤人员后续主动获取更为系统全面的康复治疗[22]。

本研究也存在一定的局限性，部分工伤人员受伤情影响，问卷调查过程中存在回忆偏倚；且本研究仅为分层抽样调查，数据选择存在偏倚。由于人力、物力以及财力有限，工伤人员的劳动能力伤残等级、不同工伤部位以及用人单位对于工伤人员受伤后返岗的支持程度等因素未在本研究中涉及，可能影响研究结果，将在今后的研究中进行深度探讨。

我国的工伤群体是潜在庞大的弱势群体，积极发展工伤康复事业，恢复工伤人员的身体机能和职业劳动能力无论对个人还是对社会来说都具有极其重要的现实意义[23-24]。康复政策知晓情况、首诊住院情况、收入生活状况是工伤人员积极参加康复治疗的主要因素。探索工伤人员从具有康复意愿至最终接受康复治疗的全过程支持模式尤为关键，这将为工伤人员提供优质康复治疗服务奠定坚实的保障。