关节镜下修复肩胛下肌腱撕裂的手术技巧及早期临床疗效观察

李 军， 陈忆超， 葛恒安， 程 飚

(同济大学附属第十人民医院骨科，上海 200072)

作为肩袖肌群中最大、最强壮的肌肉，肩胛下肌(subscapularis，SSC)在维持前方肩关节稳定及肩关节正常功能中起到了至关重要的作用，其止点作为肩袖的一部分，损伤并非罕见，相关文献报道，单纯性肩胛下肌腱撕裂发生率为4.9%～10.1%；然而，在30%～35%的肩袖损伤中均伴有肩胛下肌腱撕裂。1834年，Smith等首次报道了肩胛下肌腱撕裂这一病种，然而直到1954年才出现关于肩胛下肌腱撕裂开放手术治疗的相关报道，至此，人们对开放手术处理肩胛下肌撕裂的关注度逐渐增高。近年来，关节镜手术在肩袖损伤治疗中得到广泛应用。然而，相比冈上肌、冈下肌而言，关节镜手术处理肩胛下肌损伤存在更大的困难与挑战，因此相关文献报道相对较少。

关节镜下肩胛下肌腱修复具有切口小、术后疼痛少、术中视野清晰并可以同时处理肩袖其他肌群病变等优势，因此，关节镜下肩胛下肌腱修复日益得到重视。近年来，随着关节镜技术的不断提高及相关设备的不断完善，越来越多的学者对此进行了一定的探索与应用，证实肩胛下肌腱撕裂可以通过微创手术可达到良好愈合。2015年6月—2016年6月，同济大学附属第十人民医院对32例肩胛下肌腱撕裂患者采用肩关节镜手术进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2015年6月至2016年6月，我院收治32例肩胛下肌腱撕裂患者，其中男25例，女7例。平均年龄(48.09±15.30)岁，平均病史(7.44±3.74)个月，所有患者均采用肩关节镜手术进行治疗。

纳入标准： (1) 非手术治疗无效；(2) MRI确认肩胛下肌腱完全/不完全撕裂；(3) 肩关节前方压痛伴有肌力减弱或功能障碍；(4) Bear Hug test(+)；(5) Belly press test(+)。

排除标准： (1) 患肩疼痛不明显；(2) 不可修复性撕裂；(3) 患肩既往肩袖手术史；(4) 存在肩部骨折或脱位；(5) 患有全身性疾病无法耐受手术及麻醉；(6) 全身或肩部存在活动性感染。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前拍摄肩关节前后位、出口位及腋位X片排除骨折、脱位并评估盂肱关节炎症及骨质增生等病变；拍摄肩关节MRI评估肌腹质量、脂肪浸润程度、肩胛下肌腱撕裂位置、分型及肩袖其他肌群病变，并以此确定手术入路等术前规划；术前仔细检查并按各量表进行评分。

1.2.2 手术操作 步骤麻醉及体位： 纳入本研究的32例肩胛下肌腱撕裂患者均在关节镜下行修复手术，均采用全身麻醉，为方便移动和旋转上肢以获得良好的镜下视野，32例患者术中均采用沙滩椅位，并将患肢固定于合适高度与角度的手术架上。

手术切口及手术入路： 取决于肩胛下肌腱撕裂范围及是否合并其他肌腱撕裂。在选择手术切口及手术入路时肩关节周围的重要体表标志可作为重要的参考，如肩峰前后角、锁骨后方和肩胛冈前方的软点。对于前方手术入路的建立可借助于三点定位法，即将示指置于上文所提到的锁骨后方和肩胛冈前方的软点，中指置于喙突，此时用拇指触摸冈上肌和小圆肌的间隙。相应的，建立前方入路可采用由内向外或者由外到内的技术。另外，前外侧辅助入路对于关节镜下肩胛下肌腱修复来说尤为重要，该手术入路位于肩袖间隙内，肩峰前外侧角的前内方，大约位于前方入路的偏上、偏外位置(偏上方1～2cm，偏外约2cm)，要注意前方入路与前外侧辅助入路之间的距离的把握。

关节镜下检查与评估： 肩关节镜既可用于诊断性检查，也可用于治疗，在手术治疗之前，需对肩关节内部病变进行全面探查，此时可旋转上臂从而实现对肩胛下肌止点的动态性观察，以此探查肩胛下肌腱的回缩程度、撕裂程度等，与术前MRI结果对比，做到处理前预判。

关节镜下操作： 在镜下首先将肱二头肌腱进行锁边缝合后切断肱二头肌腱，为实施肌腱固定术做准备。接下来在肩袖间隙开窗，如果肩胛下肌腱存在粘连，则需要充分显露喙突外侧部分骨组织，松解和适度牵拉肌腱，从而对肩胛下肌腱进行全面松解。对于喙突下喙肱间距不足7mm的患者，则需实施喙突成形术，即去除喙突尖后外侧的骨质，给修复肩胛下肌腱提供更大的空间，并减少术后肌腱撞击的发生。然后，在肱骨小结节上准备骨床，并用刨刀经前方入路新鲜化并去除撕裂的肩胛下肌腱磨损的边缘部分，并在上臂内旋位将带线铆钉经前方入路置入，此时若采用双线修复可获得更佳的稳定性。在缝线过线操作中小心操作，以防铆钉拔出，进而完成对肩胛下肌腱的两个褥式缝合，此操作过程应注意缝合线之间的距离，根据我们的经验，间距大于5mm 可获得满意的固定效果。待所有铆钉置入完成后将缝线打结。之后再行肱二头肌就固定术，进而修复肩袖其他肌群的损伤。转动关节镜及上肢，仔细探查确认无遗漏损伤。最后旋转上臂检查修复和打结的可靠性，评估术后康复时活动度的限制。撤出关节镜及工作套管后常规关闭切口，将上臂置于带外展枕的吊带上[8-9]。

对于完全缩回肩胛骨下方的Lafosse IV型损伤，操作原理一致，但切除过程中需要对肌腱上下两端进行牵引，使用Kocher钳将缝合线固定于皮肤，使肌腱松弛至Ⅲ型，但因其延伸和黏附，使得解剖难度增加。关节镜进入术区后，在小结节处引入锚，在术中尤其注意对神经的解剖，并避免将神经损伤[10]。

为了给肩胛下肌腱的修复带来便利，建议在结节间沟下方进行肱二头肌腱长头固定术，由于肩胛下肌张力相对较大，尤其对于老年骨质疏松患者，因此双排锚钉固定可获得更加可靠的固定效果。

1.2.3 术后处理 本组所有32例患者均顺利完成关节镜下肩胛下肌腱修复手术，术后所有患者均予以佩戴支具6周，6周期间可适量进行被动外旋锻炼，预防肩关节僵硬，但被动锻炼不超过中立位；术后2周内允许患肩向前方活动；术后4～10周，可行被动轻柔拉伸锻炼，包括内外旋、前屈、外展锻炼；术后10～12周，行力量训练；根据患者情况，在术后6～12个月，可个性化逐渐恢复肩关节正常活动。分别在术后1个月、1年行肩关节前后位、出口位及腋位X片及肩关节MRI复查评估肩胛下肌腱恢复情况。

1.3 临床疗效分析

分别在术前、术后1个月、术后1年时对患者进行Bear Hug test、Belly press test、UCLA评分、Constant评分检查肩关节功能恢复状况，AFE、AER、AIR评估患肩活动度，MacNab优良率评估患者对患肩恢复状况的满意度。并采集患者各个时间点的影像学资料进行评估分析肌腱愈合情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

本研究纳入的32例患者中男性25例，女性7例，其中左肩8例，右肩24例。平均年龄为(48.09±15.30)岁，平均病程为(7.44±3.74)个月，所有患者均顺利完成手术，根据术前MRI及术中镜下确认，在本研究所纳入的32例肩胛下肌腱撕裂患者中，Lafosse分型： Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例，随访时间平均为(16.53±3.20)个月。典型病例见图1～3。

术后1个月与术前比较，UCLA评分、Constant评分、主动上举(active forward elevation, AFE)、主动外旋(active external rotation, AER)、主动内旋(active internal rotation, AIR)均有显著性差异(均P<0.01)；术后1年与术前比较，UCLA评分、Constant评分、AFE、AER、AIR均有显著性差异(均P<0.01)；术后1个月与术后1年比较，UCLA评分、Constant评分、AER、AIR均有显著性差异(均P<0.01)，而两个时间点的AFE无统计学差异(P=0.103)，见表1。

Bear Hug test(+)、Belly press test(+)患者例数在术后呈现显著性下降，阳性率由术前(96.88%、87.50%)下降至术后1个月(9.38%、12.5%)和术后1年(3.13%、6.25%)。MacNab优良率在术后1个月为81.25%，术后1年提升至90.63%。

图1 术前MRI证实肩胛下肌腱撕裂Fig.1 Preoperative MRI demonstrates the SSC男，43岁，右肩部疼痛，术前MRI诊断为肩胛下肌腱撕裂；A： 冠状位；B： 轴位

图2 关节镜下确认肩胛下肌腱撕裂及镜下操作关键步骤Fig.2 Confirmation of the damage position under arthroscope and the typical arthroscopic operation process for repair of the torn SSCA： 上盂唇；B： 冈上肌；C： 镜下确认肩胛下肌撕裂；D： 松解肩胛下肌；E～I缝合肩胛下肌

图3 术后MRIFig.3 The postoperative MRIA： 冠状位；B： 轴位

评价指标术前术后1个月术后1年PaPbUCLA评分10.88±2.9224.63±3.8826.19±3.800.0000.000Constant评分30.94±6.8465.47±8.5868.03±8.380.0000.001AFE/(°)90.94±14.45129.38±14.13136.88±12.560.0000.103AER/(°)43.44±9.0252.81±8.5156.88±5.920.0000.000AIR3.81±1.385.72±1.305.84±1.220.0000.000

a为术后1个月与术前比较，b为术后1年与术后1个月比较

3 讨 论

肩胛下肌腱撕裂的手术治疗主要包括传统开放手术治疗和肩关节镜微创手术治疗，因肩胛下肌腱解剖部位的复杂性，其有关手术治疗的相关报道出现相对较晚。随着关节镜技术的不断发展与完善，肩关节镜下修复肩胛下肌腱撕裂手术效果得到肯定，术后早期和中期肩关节功能和评分均较术前有显著改善。

在本研究纳入的32例患者中，21例为LafosseⅢ患者(65.63%)，Ⅳ型8例(25.00%)，Ⅴ型3例(9.37%)。结果发现术后1个月和术后1年分别与术前相比，各评价指标差异有统计学意义，说明肩关节镜手术治疗肩胛下肌腱撕裂的有效性得到验证。术后1个月和术后1年比较除AFE(P=0.103)外，其余指标差异均有统计学意义，说明术后1个月肩关节功能尚未完全恢复，至术后1年期间仍在不断改善。Lafosse等对17例肩胛下肌腱撕裂患者进行了平均29个月的随访，发现Constant评分从术前58提高至术后96，UCLA评分从术前16分改善至术后32分，前举幅度从术前146°改善至术后175°，外旋从术前50°改善至术后60.3°。Seppel等对17例行肩关节镜下修复单纯性肩胛下肌腱撕裂患者进行长期随访，发现Constant评分从术前47.8提高到术后74.2，至末次随访时，88.2%患者对治疗效果非常满意。本研究中结果显示，Constant评分由术前(30.94±6.84)提高到术后1年的(68.03±8.38)，UCLA评分由术前(10.88±2.92)提高到术后1年的(26.19±3.80)，由此可见，肩关节镜下修复肩胛下肌腱撕裂手术效果值得肯定。

对于肩胛下肌腱撕裂的治疗，肩关节镜与传统手术相比，具有一定的优势。Nov’e-Josserand等[11]对关节镜组(22例)和传统开放手术组(13例)进行了多角度的对比分析： 关节镜手术组Constant评分由术前66分提高至术后85分，术后肌腱愈合率达86%。尽管传统手术组在肩关节功能评分、肌力恢复程度稍优于关节镜组，但两种术式在术后特殊检查试验、肩关节活动度、愈合率等方面均无明显统计学差异。Mall等[12]在2012年对此作了综述分析，共有3篇关节镜文献和6篇传统开放手术相关文献纳入对比分析： 发现关节镜手术术后疼痛更小、恢复更快，然而两种术式的Constant评分、功能评分、活动度、术后愈合率方面无明显差异，说明关节镜手术可达到传统开放手术疗效。总体来说，关节镜手术治疗肩胛下肌腱撕裂可取的与传统开放手术疗效的同时，又具有创伤更小、术中视野更清晰、术后疼痛更小，恢复更快等优势。

尽管肩关节镜手术在修复肩胛下肌腱撕裂方面有诸多优势，但相关报道远晚于关节镜手术治疗冈上肌或者冈下肌，可见肩胛下肌腱手术治疗存在巨大挑战。首先，肩胛下肌腱毗邻重要神经、血管结构，如腋动脉、腋神经、肌皮神经、臂丛神经侧支等，这就大大增加了手术风险；其次，肩胛下肌腱完全撕裂比肩袖其他肌腱撕裂回缩更为明显，肌腱撕裂后回缩致使镜下固定与修复更加困难，另外，撕裂的肌腱下肌腱往往伴随脂肪浸润，使得肌腱脆性增大，更进一步增加了手术难度及术后再撕裂的风险；值得一提的是，在关节镜下治疗过程中，肩胛下肌腱往往会由于关节镜持续灌洗液的外渗引发肌腱组织水肿，给手术修复操作带来了困难，因此，在修复肩袖损伤时应将肩胛下肌腱的修复操作置于首位。

和常规开放手术一样，肩关节镜手术修复肩胛下肌腱撕裂也会伴随相应的并发症，如术后关节僵硬、术后再次撕裂[13]、撕裂愈合失败、感染、神经损伤、术后肌肉萎缩、复杂性局部疼痛综合征(complex regional pain syndrome, CRPS)等[14]。在本研究中，存在1例患者术后再次撕裂，经随访该患者年龄过大且术后过早从事体力劳动，另外该患者存在骨质疏松，骨质及肌腱质量均显著下降可能为再次撕裂的危险因素之一，该患者予以翻修手术，目前恢复良好。根据文献报道，关节镜下肌腱重建后，经MRI评估肌腱愈合率高达90%～95%，其中影响肌腱愈合的因素包括年龄、吸烟、肌腱质量、骨质量等[15]。为避免上述并发症的发生，术前应通过体格检查、影像学检查仔细评估患者，严格把握关节镜手术适应症与禁忌症，明确诊断；术中仔细操作，避免盲目操作及遗漏损伤；术后严格进行康复训练。

相信，随着诊断水平是不断提高与关节镜技术的不断完善，肩胛下肌腱撕裂在肩关节镜下可以得到安全有效的治疗，其手术效果与传统开放手术接近，而且具有切口小、术中视野清晰、术后疼痛少、术后恢复快等诸多优势，值得在临床上得到推广[16]。但因肩胛下肌腱解剖位置复杂，关节镜手术治疗存在较大挑战，需要相对较长的学习曲线，需要临床医生对此进行更多相关基础与临床方面的探索。