深板层角膜移植术后白内障手术的临床研究

张　娟， 王桑桑， 黄心瑜， 牛国桢， 张语珊， 毕燕龙

(同济大学附属同济医院眼科，上海　200065)

深板层角膜移植术(deep anterior lamellar keratoplasty, DALK)是一种去除受体病变的角膜基质层，保留其后弹力层和内皮层组织作为植床，移植供体近全厚角膜植片的术式[1]。DALK适用于病变未侵入角膜的后弹力层和内皮细胞层，且角膜的内皮细胞功能良好者，适应证有圆锥角膜、前部角膜变性或营养不良、感染性角膜溃疡等[2]。部分患眼术前因角膜浑浊无法看清晶体情况，在DALK术后发现术眼晶体浑浊，需行白内障手术治疗[3]。与单纯老年性白内障手术的相比，DALK术后白内障手术还需分析角膜源性散光、植片透明度和愈合状态、角膜内皮细胞功能等，以提高手术治疗的安全性和有效性。

1　资料与方法

1.1　一般资料

收集同济大学附属同济医院自2012年3月至2017年10月行DALK术后行晶体超声乳化联合人工晶体植入术的患者34例(34眼)为DALK组，平均DALK术后(6.5±4.8)个月，均已行植片缝线拆除。单纯老年性白内障患者实施晶体超声乳化联合人工晶体植入术35例(35眼)为对照组，每例DALK术后1周内随机选择1例年龄相近、核硬度分级相同、屈光度相近的白内障手术入组为对照组。DALK组中角膜基质炎18例，感染性角膜溃疡7例，外伤性角膜白斑5例，角膜营养不良3例，不明原因角膜浑浊1例。纳入标准： 眼前节无活动性炎症、角膜植片与植床贴合紧密且无水肿、角膜上皮完整、角膜无溃疡、水肿、新生血管，未发生排斥反应。角膜内皮细胞计数>1000个/mm2。排除标准： 影响视力的眼部疾病如葡萄膜炎、晶体脱位青光眼、视网膜脱离、黄斑变性、眼底出血、视神经萎缩等；全身性疾病如糖尿病、心脏病等。

1.2　检查方法

常规检查： 裸眼视力和最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、综合验光、裂隙灯显微镜眼前节检查、散瞳查眼底、眼压、B超。术前、术后12个月，角膜地形图和角膜源性散光(corneal astigmatism, CA)检查： 以角膜地形图仪(ATLA-STM 9000，德国Zeiss公司)测量，依据患眼的瞳孔大小，个体化的测量区域角膜曲率用于人工晶体的计算，重复3次测量取均值[4]；角膜内皮细胞密度(endothelial cell density, ECD)及平均内皮细胞面积(average cell area, ACA)： 以角膜共聚焦显微镜(Confoscan 3.0，日本NIDEK公司)，重复测量4次，取相近的3组数据取均值。中央3mm角膜厚度(central corneal thickness, CCT)及前房深度(anterior chamber depth, ACD)测量： 采用Cirrus(HD-OCT 5000型，德国Zeiss公司)，重复3次测量取均值。眼轴的测量及人工晶体的计算： 重复10次测量眼轴取均值(IOL-Master 500，德国ZEISS公司)。结合角膜区域散光，选用SRK/T公式对人工晶体屈光力进行计算。

1.3　手术方法

所有手术均由同一位经验丰富的医师完成，均采用局部麻醉下白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术。以2%盐酸利多卡因2mL混合0.75%布比卡因2mL行球后浸润麻醉。DALK组根据角膜地形图，散光>1.5D，用记号笔对角膜进行标记，在最大屈光子午线为中心做弧形切开，个性化行角膜散光的矫正[5]。两组均通过角膜地形图为术眼个性化选择白内障手术角膜切口位置、方向及长度，做角巩缘穿刺切口，9点角膜缘1.5mm辅助穿刺口，前房注入粘弹剂，中心连续环形撕囊，常规水分离，劈核后行脉冲式超声乳化晶体核(Infinity, Alcon公司)，吸出残余的皮质，后囊抛光，将人工晶体植入囊袋中，调整人工晶体的位置，水密切口。其中DALK组中有2例患眼术中出现角膜轻度浑浊，辅以0.1%锥虫蓝染色和23G导光外照明顺利完成手术。

1.4　术后用药和随访

术后予0.1%普拉洛芬眼液，4次/d；0.5%左氧氟沙星眼液，4次/d；碘必殊眼液(3%妥布霉素和0.1%地塞米松)，4次/d，1周后逐渐减量至2次/d，1个月后停药。平均随访时间(13.1±1.5)个月。

1.5　统计学处理

2　结　　果

2.1　眼科检查

前节OCT检查均清晰显示白内障术后，DALK组原移植的角膜植片仍与植床能紧密贴合，均未出现植片与植床之间的层间积液。术后第1天，2例出现角膜局限性薄雾状水肿；1例出现角膜浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙，虹膜纹理模糊；1例出现鼻上方局限性角膜新生血管，术后1周水肿、新生血管均基本消失。

2.2　一般情况

DALK组与对照组年龄、晶体核硬度、超声能量以及超声乳化时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者一般情况

2.3　术前比较

术前相比较，DALK组与对照组UCVA、BCVA、CCT、ACD差异无统计学意义(P>0.05)，DALK组A、CA、ACA大于对照组(P<0.05)，DALK组ECD小于对照组(P<0.05)，见表2。

2.4　术后比较

术后12个月，两组UCVA、BCVA均明显提高，DALK组提高幅度不如对照组；DALK组的A和CA大幅度降低，较对照组明显(P<0.05)；两组的ECD较术前减少，ACA较术前增大，DALK组的变化幅度大于对照组(P<0.05)；两组ACD均较术前增大(P<0.05)，提高幅度无明显差异，CCT较术前无明显变化(P>0.05)，见表2、3。

表2　两组患者术前术眼各项参数指标

2.5　两组组内比较

DALK组术前与术后不同时间节点的各项指标的比较，术后UCVA较术前明显提高，术后1个月趋于稳定(P<0.05)。A与CA均较术前大幅度降低，术后12个月趋于稳定(P<0.05)。ECD较术前大幅度降低，术后1d下降的最多，术后1个月趋于稳定(P<0.05)。ACA较术前大幅度增高，术后1天增加的最多，术后1个月趋于稳定(P<0.05)。CCT术后1d增高(P<0.05)，术后1个月恢复到正常值水平，之后趋于稳定(P>0.05)。ACD术后1d较术前增加，术后1个月趋于稳定(P<0.05)，见表4。

表3　两组患者术后12个月两组间各项指标的比较

表4　DALK组术前与术后不同时间节点的各项指标

对照组组术前与术后不同时间节点的各项指标的比较，UCVA、BCVA术后较术前明显提高，术后1周趋于稳定(P<0.05)。A和CA较术前大幅度降低,术后1个月趋于稳定(P<0.05)。ECD术后1d下降的最多，术后1周趋于稳定(P<0.05)。ACA术后1d增加的最多，术后1周趋于稳定(P<0.05)。CCT在术后1d出现增高(P<0.05)，术后1周恢复到正常值水平，之后趋于稳定(P>0.05)。ACD较术前增加，术后1周趋于稳定(P<0.05),趋势大致与DALK组相似，变化幅度有所差异，见表5。

2.6　术后并发症

术后未见植片翘起现象、无层间积液。术后第1天，1例出现角膜浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙，虹膜纹理模糊；2例出现角膜局限性薄雾状水肿；1例出现角膜浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙，虹膜纹理模糊；1例出现鼻上方局限性角膜新生血管。术后1周，水肿、新生血管均基本消失。

表5　对照组术前分别与术后不同时间节点的各项指标的比较

3　讨　　论

DALK保留了自体角膜的后弹力层和内皮层，相对于穿透性角膜移植术，具有免疫排斥发生率小，不干扰角膜内皮细胞，散光小，术后视力恢复快等优点，目前已广泛运用于多种累及角膜深基质、甚至全层基质疾病的治疗[6]。对于DALK术后发现晶体浑浊影响视力的患者，晶状体超声乳化联合人工晶体植入是目前较为有效的治疗方法[7]。随着晶体密度增高，超声能量的增大不仅增加了白内障手术的难度，同时也可能增加术后角膜的水肿、角膜内皮失代偿等并发症的风险。与单纯老年性白内障手术相比，在行白内障手术过程中应注意对角膜内皮细胞的保护，同时也有角膜源性散光的矫正、和人工晶体屈光力的计算这几个方面的问题。

目前，角膜散光的矫正方法主要包括角膜最大屈光力轴向设计散光性角膜切开术、角膜缘松解术、楔形角膜切除术、Toric人工晶体植入术等[8-10]。散光性角膜切开术是通过角膜陡峭子午线方向上做切口来矫正散光，其术后效果与切口的方向、长度、深度以及光学区直径有关[11-13]。通过角膜地形图准确评估角膜源性散光，若规则散光>1.5D，则可采用角膜切开术，并为术眼个性化选择白内障手术角膜切口位置、方向及长度。本研究中，DALK组A与CA均较术前大幅度降低，减小的幅度明显大于对照组,术后12个月趋于稳定(P<0.05)。DALK组实施的是散光性角膜切开术联合个性化角膜切口白内障手术，对照组则是个性化角膜切口白内障手术。术后DALK组CA较术前明显减少的说明散光性角膜切开术联合个性化角膜切口的设计对DALK术后白内障手术患者角膜源性散光矫正有效。Bohringer等[5]等对41例单纯散光性角膜切开术的患者观察，证实角膜切开术对矫正规则的角膜散光安全可行。同时对照组A与CA均较术前减少，说明个性化角膜切口对矫正患者的术前散光有一定的作用。而本研究中对DALK组通过散光性角膜切开结合个性化角膜切口的晶体超声乳化联合人工晶体的共同效应，发现这种联合手术有同样利于降低角膜源性散光，提升角膜稳定性，提高患者术后视力。

角膜内皮细胞结构的完整性和正常的内皮细胞密度是维持角膜透明的基本条件[14-15]。研究[16]表明，DALK术后早期对角膜内皮一定程度的损伤。术前需进行角膜内皮检查，包括ECD及ACA，这两个指标是评估角膜内皮细胞功能和状态的重要参数[17]。在本研究中，两组的ECD较术前减少，ACA较术前增大，DALK组的变化幅度大于对照组(P<0.05)。DALK组术后1个月ECD趋于稳定，而对照组术后1周趋于稳定。本研究者证明DALK术后患者角膜内皮功能储备与正常角膜相比有所受损，分析其可能与以下几个因素有关： (1) DALK组患者本身基础角膜病变对角膜内皮的功能有所损伤。(2) 部分患者在DALK术中发生角膜穿孔、以及术中对角膜造成的机械性损伤，导致角膜内皮细胞的细胞的形态学发生改变。(3) 晶状体浑浊有关，角膜内部和房水内的Na+-K+梯度由内皮细胞与晶体上皮细胞共同作用，随晶体密度增高，晶体上皮细胞的数量减少而凋亡细胞增多，需角膜内皮细胞代偿，随白内障的进展程度加重内皮细胞功能减退[13]。为了保护角膜内皮细胞，手术过程中，应辅助以粘弹剂减少机械损伤，注意操作轻柔、低能量超声、高负压的模式行晶体超声乳化[7]。2例患者术中出现角膜植片和植床结合处漏水而植片轻度水肿，造成显微镜同轴照明光散射，影响内眼观察。术中使用0.1%锥虫蓝染色晶状体前囊膜以增加囊膜可视性[3]；并以23G导光纤维外照明，辅助顺利进行了晶体核的乳化及人工晶体的植入[18]，有利于快速、完整地撕除囊膜，有利于提高手术的安全性和可操作性。

眼前节OCT发现DALK组白内障术后的患者角膜的植片与植床均紧密贴合、位置正。而植床与植片的厚度是动态变化的，研究表明，术后12个月，两组ACD均较术前增大(P<0.05)，CCT较术前无明显变化(P>0.05)，两组均在白内障术后出现一过性CCT增大，DALK术后1个月恢复正常水平，对照组术后1周恢复[13]。角膜厚度间接反映角膜内皮细胞的功能[19]，从恢复时间看，DALK术后角膜内皮功能不如正常角膜内皮细胞[20]。CCT一过性增大可能是术后角膜内皮细胞的钠泵功能暂时失代偿所致[13]，白内障手术过程会对患者的角膜内皮细胞造成损伤，其中包括： 手术器械反复进入前房造成的机械损伤、晶体超声乳化的热损伤、晶体核碎片对角膜内皮的损伤等。DALK组白内障术后1个月CCT恢复正常值，表明角膜内皮的功能已完全恢复，说明该手术对DALK白内障患者是安全的。

人工晶体屈光力计算的准确性主要与角膜曲率、眼轴长度、有效人工晶体位置的测量有关，术后前房深度直接反映有效人工晶体的位置，其变化也直接影响术后屈光的改变。分析原因主要有以下几点： (1) 膨胀的浑浊的晶体被人工晶体所取代，厚度有所减少，可以防止瞳孔粘连，解除瞳孔阻滞，避免晶体膨胀导致虹膜粘连使的前房变窄。(2) 术后晶体悬韧带松弛，睫状突与悬韧带的张力减小，睫状突后移，房角进一步开放，前房深度进一步加深[21]。对于人工晶体的位置预测有一定的指导意义，有利于术后视力的提高。

综上所述，散光性角膜切开术联合晶体超声乳化及人工晶体植入术对DALK术后白内障患者术后视力的恢复具有重要的临床意义。术中应注意依据角膜地形图指导行散光矫正、个性化选择角膜切口、保护角膜植片和角膜内皮细胞，使用一些必要的手术技巧如眼外照明和0.1%锥虫蓝染色使手术视野更佳清晰，利于操作，以期达到较理想的术后屈光状态。