不同高危型HPV感染与宫颈癌及宫颈高级别病变的相关性

张　毅， 王建军

(1. 同济大学附属同济医院妇产科，上海　200065; 2. 浙江省宁波市妇女儿童医院妇产科，浙江 宁波　315012)

宫颈癌是最常见的女性恶性肿瘤，高危型人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)的持续感染是引发宫颈癌及癌前病变的主要因素[1]。目前对宫颈癌的筛查主要依靠薄层液基细胞学检查(thinprep cytology test, TCT)及HPV的检测。因此，对HPV感染危险性的正确认识显得尤为重要。本研究通过分析不同亚型高危型HPV感染与宫颈病变的相关性，从而有助于宫颈癌及癌前病变的精确筛查及针对性的治疗。

1　资料与方法

1.1　一般资料

收集2014年1月至2016年10月在浙江省宁波市妇女儿童医院妇科接诊的宫颈感染HPV16、18、31、33、35、52、58亚型患者共1195例，其中单一亚型感染1025例，多重感染170例。患者年龄17～69岁。既往未曾进行宫颈物理治疗，未曾进行宫颈环形电切术(loop electrosurgical procedure, LEEP)及宫颈锥切术，无恶性肿瘤、放疗、化疗病史，无免疫系统疾病及服用免疫抑制剂病史。所有的观察对象均已经完成了HPV-DNA检测，并且确保在取HPV标本、阴道镜检查及宫颈活检时无严重的阴道炎症，近3d内未行阴道冲洗，无阴道给药，未行阴道超声检查或妇科检查，近2d内无性生活。其中单一亚型感染1025例，分别为HPV16型405例，HPV18型109例，HPV31型48例，HPV33型61例，HPV35型22例，HPV52型203例，HPV58型177例。多重感染170例，包括： HPV16/18型43例，HPV16/58型20例，HPV18/52型3例，HPV16/31/33/58型1例，HPV16/31/33/35/52/58型1例等。

1.2　方法

1.2.1HPV-DNA检测所有报告均来自于宁波美康盛德检验所，采用亚能生物公司所生产的HPV核酸分型检测试剂盒，由PCR-反向点杂交法进行检测。该方法可以检测出23种常见病毒亚型，包括17种高危型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82)，6种低危型(HPV6、11、42、43、81、83)。本研究只对常见分布于CIN2+的HPV16、31、33、35、52、58亚型[2-3]和国际上公认的导致CIN3+危险性较高的HPV18亚型做分型研究[4]。

1.2.2阴道镜检查所有患者均在月经干净3～10d内(已绝经的除外)进行阴道镜检查，同时进行宫颈活检及宫颈管诊刮术(endocervical curettage, ECC)。经醋酸试验和碘试验后，于可疑病变区取宫颈组织做病理检查。若阴道镜下未发现异常病灶，则常规在移行带3、6、9、12点活检。

1.2.3部分患者的进一步手术对有以下情况之一的患者进行进一步确诊手术： (1) TCT反复提示ASC-H或HSIL，但是宫颈活检及ECC病理不一致；(2) 多次检测提示同一HPV亚型感染，但是宫颈活检及ECC病理未提示高级别病变；(3) 阴道镜检查高度怀疑高级别病变，但是宫颈活检及ECC病理不一致。手术方法为： 对年龄较大无生育要求的患者推荐行诊断性LEEP。不愿意LEEP术的患者，或者年轻有生育要求的患者则于6～12个月后再次进行宫颈活检。所有进一步手术的患者均告知其手术的原因及详情，都签有知情同意书。部分患者进一步手术还包括根据病变程度及手术指征，分别采取的宫颈锥切术、子宫全切术及广泛子宫切除术。

1.3　病理检查及结果的归类

所有标本均予10%甲醛固定，送宁波市临床病理诊断中心检查。宫颈活检及ECC的病理结果中报告为慢性宫颈炎，挖空样细胞形成，宫颈低级别病变，轻度不典型病变，CIN1级等，均归为“阴性及低级别病变组”。宫颈活检及ECC的病理结果中报告为CIN2级、2～3级或3级，高级别病变等均归为“高级别病变组”。既做了宫颈活检又做了LEEP、宫颈锥切及子宫全切等手术的患者，选取病理恶性程度较高的报告纳入统计数据。报告为原位癌或可疑浸润癌，宫颈鳞癌，宫颈原位腺癌，腺癌。均归为“癌变组”；“阴性及低级别病变”连同“高级别病变”即为“非癌变组”。

1.4　统计学处理

所有病例录入SPSS 18.0统计软件，并用该软件进行分析。以癌变/高级别病变为因变量，以所研究的7种高危型HPV亚型作为自变量进行单因素分析。将单因素筛选有统计学意义的自变量纳入回归模型，采用全部进入法对癌变/高级别病变组的相关高危型HPV亚型进行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1　手术结果

所有患者均成功在阴道镜下完成宫颈活检及ECC手术。其中438例进行了再次活检、LEEP、子宫切除等手术。

2.2　病理结果

2.2.1HPV亚型感染时患宫颈癌的风险在1195例HPV感染患者中检出宫颈癌37例，非宫颈癌1158例。在37例宫颈癌病患者中，宫颈鳞癌27例，分别为单一感染： HPV16型17例，HPV18型3例，HPV58型2例。多重感染： HPV16/18型1例，HPV16/31型1例，HPV16/52型1例，HPV16/58型2例；宫颈腺癌10例，分别为单一感染： HPV16型4例，HPV18型4例。多重感染： HPV16/18型2例。7种HPV亚型感染病例中宫颈癌的检出率排序从高到低分别为： HPV18(5.78%)、HPV16(5.39%)、HPV58(1.71%)、HPV31(1.35%)、HPV52(0.39%)、HPV33(0%)、HPV35(0%)。7种常见高危型HPV感染均进行了单因素分析。将有统计学意义的HPV亚型列入表1。将单因素分析后结果有统计学意义的HPV亚型纳入回归模型中，进行多因素Logistic回归分析，结果显示： HPV52型的差异无显著性。HPV16型感染及HPV18型感染均为宫颈癌的危险因素(P<0.05)，见表2。

表1　HPV亚型感染与宫颈癌相关性的单因素Logistic回归分析

表2　HPV亚型感染与宫颈癌相关性的多因素Logistic回归分析Tab.2　Multivariate Logistic regression analysis shows thecorrelation between HPV subtype infectionand cervical cancer

2.2.2HPV亚型感染时患宫颈高级别病变的风险 非宫颈癌病例1158例，其中高级别病变396例，阴性或低级别病变762例。1158例非宫颈癌病例(包括多重感染)中HPV16型阳性491例，HPV18型阳性163例，HPV31型阳性73例，HPV33型阳性102例，HPV35型阳性31例，HPV52型阳性254例，HPV58型阳性230例。7种HPV亚型感染病例中宫颈高级别病变的检出率排序从高到低分别为： HPV33(48.04%)、HPV16(47.86%)、HPV58(29.56%)、HPV31(24.65%)、HPV18(23.31%)、HPV35(22.58%)、HPV52(21.26%)。7种常见高危型HPV感染均进行了单因素分析，将有统计学意义的HPV亚型列入表3。将单因素分析后结果有统计学意义的HPV亚型纳入回归模型中，进行多因素Logistic回归分析，结果显示： HPV52型的差异无显著性。HPV16型及HPV33型感染的病例被检出高级别病变的风险比较高，均为宫颈高级别病变的危险因素(P<0.05)。HPV18型感染的病例被检出高级别病变的风险却明显较低(P<0.05)，见表4。

表3　HPV亚型感染与宫颈高级别病变相关性的单因素Logistic回归分析

表4　HPV亚型感染与宫颈高级别病变相关性的多因素Logistic回归分析

3　讨　　论

目前，我国对宫颈癌的筛查主要依靠TCT及HPV的检测。不同级别的TCT结论与组织病理学的一致率存在明显的差异[5]。单独依靠TCT作为宫颈癌的筛查手段，有较大局限性。HPV检查能够协助宫颈疾病的筛查从而降低漏诊率。研究[6]表明，有针对性地广泛开展HPV核酸检测及基因分型筛查可以及时发现高危人群，并且可能有助于高危型HPV阳性妇女的危险性分级。这种危险性分级必然有利于临床医生对患者病情的正确评估。从而降低了早期宫颈癌和高级别病变的漏诊率，同时也可减少过度的有创检查。研究已经证实HPV16/18亚型感染与宫颈癌的相关性明显区别于其他12种高危型HPV亚型[1]。本研究结果提示在所调查的7种高危型HPV亚型中，HPV16、18、33亚型感染与宫颈病变的相关性不尽相同，而且各自有其较明显的特点(P<0.05)。其他4种HPV亚型在宫颈病变的检出率上也有一定程度的不同。因此，建议除了需高度重视HPV16/18型感染与宫颈癌的相关性之外，还应该区别看待其他各种高危型HPV亚型的危险性。

Cervista HPV检测是一种新型的高危型HPV检测手段，抗干扰能力强，是美国FDA批准的用于HPV检测的4种方法之一。Cervista法将14种高危HPV亚型按相似的DNA序列类型分为3组，分别为A5A6组(HPV51、55、56亚型)，A7组(HPV18、39、45、59、68亚型)，A9组(HPV16、31、33、35、52、58亚型)。多项研究[2-3]均发现A7型组和A5/A6型组和病理结果分级之间没有明确的关系，而A9亚型组高危型HPV感染与女性CINⅡ或以上病变关系密切，持续A9型组高危型HPV感染者患CINⅡ或以上病变的风险更高。在世界范围内，HPV16型和18型仍然是子宫颈浸润癌患者中最常检出的亚型，二者相加约占70%。这些亚型都属于高危型HPV家族分类中的A9型组。由此可见，A9组所涉及的HPV亚型及HPV18亚型与宫颈病变关系密切，因此本研究暂且只对这7种亚型做危险性的进一步研究。

有研究明确指出HPV有100多个亚型，HPV亚型的分布有明显的地域性[6]。不同国家及地区HPV感染型别不尽相同。我国最常见前5位的亚型为HPV16、52、58、18、33型[7]。本研究所统计的最常见感染HPV亚型的前5位排序，与上述我国的流行病学调查结果符合。这表明本研究的HPV亚型危险性调查结果有一定的代表意义。

本研究结果显示： HPV18型感染时患宫颈癌的风险较大(P<0.05)，但患宫颈高级别病变的风险却较其他HPV亚型小(P<0.05)。这两个结果貌似有矛盾，但其实并不相悖。究其原因，可能是与HPV18型感染相关的宫颈癌其病理类型的特殊性有关。众所周知，宫颈癌的病理类型以鳞癌最为多见。但是研究[8-9]发现，HPV18型感染与宫颈腺癌的关系更为密切，与本研究的结果相同。宫颈腺癌之癌前病变往往不容易被发现。原因可能与如下因素有关： (1) 宫颈腺癌病灶位于宫颈管，具有一定隐蔽性，早期诊断比较困难[10]。据文献[11]报导，阴道镜诊断宫颈鳞状上皮病变的阳性预测值为93.5%，而诊断腺上皮病变仅为9.8%。(2) 宫颈腺癌的癌前病变不如宫颈鳞癌的癌前病变病理特征明确。其组织学重复性差，无明确的诊断定义，与子宫内膜腺癌的不典型增生，及炎症导致的不典型增生难以鉴别，故不容易被检出。本研究显示，HPV18型感染的病例被检出高级别病变的风险相对较小，而HPV18型感染的病例发生宫颈癌的风险却相对较大。这种截然不同的统计结果有可能提示： HPV18型感染导致的宫颈高级别病变并不一定是发病率低，而是相当隐匿，不容易被普通的宫颈筛查方案检出。

综上所述，不同亚型的高危型HPV感染与宫颈癌及高级别病变的相关性不同；除了需高度重视HPV16/18型感染与宫颈癌的相关性之外，还应该区别看待其他各种高危型HPV亚型。尤其是在诊查宫颈高级别病变时，应该充分重视HPV33亚型，同时须注意HPV18型感染与高级别病变的相关性可能较隐匿。应该区别看待各种高危型HPV亚型的危险性，才能做到宫颈癌的精确筛查。