MSCT在胃癌术前诊断与临床TNM分期中的应用价值

徐 峰，朱蒙蒙，龚 健，乔风雷，董明珠，刘宝瑞

(1.南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院影像科，江苏宿迁 223800;2.南京鼓楼医院肿瘤科，江苏南京 210000)

胃癌是人群中最常见的恶性肿瘤之一，占消化道恶性肿瘤首位，我国胃癌患者年死亡率为10万分之 25.21［1］，5 年生存率不到 20%［2］。传统的影像学检查如双重对比造影和胃镜检查在胃癌的诊断上一直扮演着重要的角色，但二者对胃癌的TNM分期难以做到正确的术前评估，不能同时观察肿瘤原发灶的浸润深度和淋巴结转移情况，更无法评估远处器官转移情况［2-3］。因而，给外科术前准确评估带来了困难，特别是随着胃癌经内镜、腹腔镜治疗和新辅助化疗等的开展，正确地术前分期对临床医师选择更合适的治疗方案非常重要。随着多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)的临床应用和检查方法的不断改进，以及各种后处理功能软件的开发和应用，使得MSCT对胃癌术前分期的准确性明显提高，于治疗前对胃癌病变的大小、浸润程度、淋巴结转移和其他脏器的转移等进行准确的评估，有助于临床医师制定合理的治疗策略［4］。

1 资料与方法

1.1 一般资料

213例患者中男性147例，女性66例，年龄24～85岁，平均年龄61.02±12.66岁。有197例经胃镜及活组织检查确诊，16例经手术及病理学检查确诊，临床症状多为腹痛、纳差，32例消瘦明显，11例呕血，34例出现黑便。

1.2 检查方法

1.2.1 病理检查 胃镜下取活组织送检，常规病理切片并进行H-E染色，在显微镜下观察。

1.2.2 CT检查 采用西门子公司 Lightspeed 64排多层螺旋CT(64-MSCT)，检查前禁食8 h，扫描前饮水800～1 000 ml，充盈胃腔，常规呼吸屏气训练，并取仰卧位。平扫及动态三期增强扫描，延时时间:动脉期28～30 s，静脉期70～75 s，平衡期150～180 s。增强剂为碘氟醇或碘海醇注射液 80～100 ml，注射速度为 2.8 ～3.0 ml/s。扫描参数:电压120 kV，电流 200～300 mA，层厚 5.0 mm，窗宽(W)250 HU，窗位(L)50 HU。扫描范围:全腹部扫描，上界为膈肌顶，下界至耻骨联合水平。

1.3 计算机数据后处理

将采集到的原始数据进行0.75～1.0 mm薄层重建，使用 Syngo MultiModality Workplace VE36A工作站进行数据后处理。3名长期从事腹部CT检查工作的主治医师以上职称工作人员独立阅片分析，采用多平面重建(multi-planar reformation，MPR)，对病灶进行多角度观察，对病变的形态、大小及厚度、分层结构显示清楚，同时调整窗宽窗位大小(常调节至腹膜窗W:350，L:50)，观察病变周围脂肪间隙有无浸润及淋巴结转移。脂肪间隙累及标准:胃壁外侧脂肪密度增高，絮状或斑片状。淋巴结累及标准:非血管性软组织结节，胃周结节短径≥6 mm和胃周以外结节短径≥8 mm。

1.4 TNM 分期标准

鉴于没有完整的CT对胃癌的TNM分期，本研究参照Ba-Ssalamah等［1］制定的螺旋CT的T分期标准及《肿瘤学临床实践指南(中国版)》，分期如下。T0期:胃壁未见明显异常增厚;T1期:胃壁局部明显线性强化伴或不伴胃壁增厚，有时可以见到相应于黏膜下层的完整低密度带;T2期:胃壁透壁性强化并有局灶性增厚，外缘光整，病灶邻近脂肪间隙清晰;T3期:增厚胃壁浆膜面不规则高密度影，伴或不伴有周围脂肪间隙模糊;T4期:增厚胃壁与邻近器官间的脂肪层消失，侵犯周围脏器。区域淋巴结转移分期如下。Nx期:区域淋巴结无法评估;N0期，区域淋巴结无转移;N1期:1～2个区域淋巴结有转移;N2期:3～6个区域淋巴结有转移;N3期:7个或7个以上区域淋巴结有转移。当MSCT检出的胃周淋巴结短径超过6 mm或胃周以外淋巴结短径超过8 mm时，视为转移。远处转移用M表示:当MSCT发现第12组以上淋巴结转移、肝脏转移和腹水等，均视为远处转移。M0:无远处转移;M1:有远处转移。

1.5 统计学处理

统计学分析均由SPSS 11.5软件完成。比较研究采用McNemar检验。计数资料采用χ2检验，当有1个理论频数﹤1或1/5以上的理论频数﹤5时，采用Fisher's确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSCT对胃癌术前诊断

213例中，CT提示早期胃癌19例，进展期胃癌194例，病理结果显示，早期胃癌26例，进展期胃癌187例，符合率分别是73.1%、96.4%。CT提示贲门癌53例，胃体癌40例，胃窦癌104例，全胃癌11例，与病理结果显示符合率约99.5%，只有1例全胃癌误诊为胃体癌。76例胃周围脂肪间隙模糊，病理证实86例，符合率为88.4%，术中发现5例累及横结肠或小肠。213例中有133例经术前三维重建和窗宽窗位调节后发现肿大淋巴结，部分淋巴结呈环形强化，病理证实174例淋巴结转移，CT检查符合率为76.7%。淋巴结 MSCT发现大小为5.0～15.2 mm，其中23例患者淋巴结直径5～8.0 mm，病理提示淋巴结转移。

2.2 MSCT对胃癌的TNM 分期

2.2.1 胃癌的术前MSCT的TNM 分期与病理T分期对照 本组病例中，总体符合率为79.4%，其中T分期符合率较高，为82.8%，见表1。

表1 213例胃癌患者MSCT与病理T分期的对照Tab.1 Comparison the MSCT with pathological T staging of gastric carcinoma in 213 patients

2.2.2 术前MSCT的TNM 分期与病理N分期对照 本组病例中，总体符合率为79.4%，其中N分期符合率较高，为72.3%，见表2。

2.2.3 MSCT对M 分期的诊断 术前MSCT示27例有远处器官转移或第12组以上淋巴结转移，术后检查证实5例已经有远处转移，MSCT对M期判断符合率为84.4%。

2.3 胃癌MSCT诊断的影像学特征

贲门癌(图1)的MSCT增强扫描冠状位重建，局部胃壁明显增厚(长箭号)，脂肪间隙模糊，贲门周围多发结节影(短箭号)，部分环形强化。胃体癌，示胃体小弯侧隆起肿块，均匀强化，浆膜面见絮状影(图2A)，提示病变向周围脂肪间隙浸润。胃体小弯侧病灶，均匀强化，浆膜面清晰，提示病变局限于胃壁，尚未突破浆膜层(图2B)。早期胃癌，病变局限于黏膜层，线形强化，浆膜面清晰(图3A、3B)。全胃癌(图4)胃壁广泛性增厚，肝胃隐窝模糊(箭头)，并见多发肿大淋巴结。胃窦癌，示病变侵犯胃体，并向十二指肠乳头区浸润(图5A)。强化不均匀，可见深溃疡，肝胃隐窝淋巴结广泛转移并融合成不规则块状，肝脏右叶多发转移瘤(图5B)。

图1 贲门癌的MSCT增强扫描冠状位重建Fig.1 Coronal image of gastric cardiac carcinoma by MSCT enhanced scanning

图2 胃体癌CT增强图像Fig.2 CT enhanced scanning images of gastric body carcinomaA:轴位;B:矢状位

图3 早期胃癌CT轴位及矢状位图像Fig.3 CT axial and sagittal images of early gastric cancerA:轴位;B:矢状位

图4 全胃癌CT轴位图像Fig.4 CT axial image of gastric cancer

图5 胃窦癌矢状位及冠状位图像Fig.5 CT sagittal and coronal images of gastric antrum cancerA:矢状位;B:冠状位

3 讨 论

3.1 常规检查方法

胃癌的常规检查方法有钡餐、内镜及CT检查。常规钡餐检查能够显示胃黏膜的结构，包括胃小区和胃小沟，多时相成像(包括黏膜像、充盈像、双对比像和加压像)，但是对小病灶不易发现，因此对早期胃癌的发现有很大的局限性。胃镜能够在直视情况下动态观察胃黏膜微小的病变，并能取材进行病理活检，对早期胃癌的诊断有独到的优势。但是，钡餐和胃镜对胃黏膜下及浆膜外的病变往往很难发现和诊断，对胃癌的远处器官转移，如肝脏、脾脏、肾上腺和淋巴结等处的转移不能够做出诊断。当然，超声胃镜检查对于只侵犯到黏膜及黏膜下层甚至基层的诊断价值的优越性是毋庸置疑的，但是对大视野多角度重建全面观察病变及术前分期上仍然存在局限性。

3.2 CT在胃癌诊断中的应用

3.2.1 MSCT在胃癌术前TNM 分期中应用的优越性 普通CT对胃癌的术前分期的准确性争议大，检 出 率 仅 在 60% ～ 70%［1，5］。 本 研 究 采 用 的Lightspeed 64-MSCT扫描速度更快(每转0.35 s)，层厚更薄(薄层至0.64 mm)，时间分辨率(＜50 mAs)和空间分辨率(亚毫米级)明显提高［4，6］，配合动态增强扫描可以在短时间内对整个腹部完成动脉期、门静脉期和延时期的扫描，达到了容积扫描并能减少呼吸伪影，获得丰富的数据进行重建，如矢状面、冠状面、多平面重组(MPR)等，对胃腔及病变部位更准确地显示。MPR对病变部位进行准确定位，对病变形态、胃壁及周围浸润，以及淋巴结形态、大小、密度及强化方式有进一步了解［7-8］。本组病例中，T分期总体符合率为80.3%，均高于以往的CT对胃癌T分期的总体符合率。在64-MSCT临床应用之前研究者采用的是1.5 mm薄层重建，对病变浸润深度的评估和周围淋巴结转移情况了解相对较少。本组病例中，术前MSCT检查共有129例发现淋巴结肿大，考虑转移灶，与病理结果(125例)比较，符合率96%，淋巴结融合肿块12处，转移符合率100%。在与周围脏器的毗邻关系上，采取旋转轴线，从不同角度观察和分析，对病变周围脏器受累情况进一步了解，并能减少容积伪影。

3.2.2 MSCT在胃癌术前TNM 分期中应用的不足之处 研究显示胃壁呈单层时，CT对T分期的准确性较低，符合率为 62.3%～69.1%［4，6］。当胃壁为2～3层结构，螺旋CT对胃癌T分期的符合率达到88.5%［8］。后者明显高于前者。MSCT对早期胃癌的术前诊断存在缺陷［8-9］，本组病例中，早期胃癌检出率为69.2%，低于进展期胃癌检出率(95.9%)。这是由于胃壁呈单层时，难于准确判断病灶对胃壁的浸润深度，无法界定病灶对黏膜下层的侵犯，因此，对T1期的判断上存在主观性和客观性的误差。本组病例中，有3例T3期病例，在CT分期中低估为T2期，另有2例T2期病变，高估为T3期，主要是对病灶浆膜面及脂肪间隙观察不仔细，没有使用调节窗宽窗位技术［8］进行分析，建议采用腹膜窗(W:350 HU，L:50 HU)进行观察。对于M期的准确判断上存在误差，是因为术前MSCT检查没有把腹腔外的其他器官，包括肺、骨骼及脑等器官纳入检查，以往的文献中［10-11］，多注重于对胃癌T、N分期的应用研究，而忽视肿瘤M期的术前分析。

鉴于以上的不足之处，需要从三个方面入手提高对胃癌的TNM分期的准确率:(1)提高CT扫描技术，把握增强扫描时机，充分显示病变部位，捕捉增强强化高峰时间;(2)提高分析能力，细致的分析病灶本身的浸润深度、对浆膜面的累及情况、周围淋巴结侵犯以及远隔器官的转移等，避免错诊和漏诊;(3)开展随访，定期复查，尽早发现，提高诊断准确率，从而指导临床治疗。

综上所述，MSCT动态三期扫描可以动态观察肿瘤浸润深度、淋巴结转移和远处转移情况，对胃癌的TNM分期有重要的临床实用价值。对胃癌可切除性的判断，对个体性治疗方案的制定有重要临床意义。

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