张伯礼教授和法治疗眩晕经验

张立双，康立源，江　丰，刘子龙，杨丰文，王　蓓

专家论坛

张伯礼教授和法治疗眩晕经验

张立双1，康立源1，江丰1，刘子龙1，杨丰文1，王蓓2

（1.天津中医药大学，天津300193；2.河北中医学院，河北050000）

眩晕是临床上的常见病、多发病，不仅严重影响患者的生活质量，且若不引起足够重视及时进行治疗，还将进一步变生它疾，危害患者健康。笔者有幸在天津中医药大学读研师从张伯礼教授，在门诊跟诊期间留心观察，思考张伯礼老师治疗眩晕经验，根据个人理解试总结了老师临床从调肝肾、调中焦、调阴阳、调气血、调痰瘀5个方面治疗眩晕的经验特点。

眩晕；治疗；张伯礼；经验

眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转，两者常同时并见，故统称为“眩晕”［1］。眩晕为临床上的常见病、多发病，不仅严重影响患者的生活质量，且若不引起足够重视及时进行治疗，还将进一步发展变生它疾，危害患者的健康。眩晕在现代医学多见于梅尼埃病、前庭神经炎、良性阵发性位置眩晕、椎基底动脉供血不足、脑动脉硬化等。中国传统医学对于眩晕的论述亦颇丰，《黄帝内经》这一医学巨著最早对眩晕的病机作了论述，提出了“因风致眩”和“因虚致眩”。在《素问·至真要大论篇》中载有：“诸风掉眩皆属于肝。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”汉代张仲景在继承和发扬的基础上开创“因痰致眩”的先河，如在其著作《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中有“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。张仲景提出“病痰饮者当以温药和之”的治疗原则，并创立了苓桂术甘汤、真武汤、小半夏汤、泽泻汤等一系列治疗痰饮的经典方剂。金代刘完素提出“六气皆从火化”，以“风火”立论，倡“因火致眩”进一步发展了“因风致眩”之说。元代朱丹溪进一步发展张仲景“因痰致眩”之说，提出“无痰不作眩”的重要论点。他认为眩晕发病的关键是“湿痰”和“痰火”，如《丹溪心法·头眩》中：“无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”明代张景岳提出“无虚不作眩”，其认为：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二。”明代虞抟《医学正传·眩运》中：“外有因呕血而眩冒者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清心自安。”虞抟独辟蹊径，提出行血清心的治法，为后世医家活血化瘀治疗眩晕提供了理论依据。总结归纳历代医家对于眩晕病机的认识有“因风致眩”、“因虚致眩”、“因痰致眩”、“因火致眩”和“因瘀致眩”之说。眩晕一证病机纷繁复杂，病因多种多样，病情有轻有重，临床各医家对其辨证治疗亦是“仁者见仁智者见智”。吾师张伯礼老师强调：眩晕一症，症因复杂，不细审辨，拘泥固定一法，如刻舟求剑矣。临床上宜审症求因，急则治标，防复求本，重在调理。临床多从“调肝肾、滋水涵木”，“调中焦、辛开苦降”，“调阴阳、滋阴敛阳”，“调气血、益气养血”，“调痰瘀、痰瘀并治”5个方面治疗眩晕，疗效显著，兹总结如下。

1　调肝肾，滋水涵木

《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏，将军之官，体阴而用阳，其性主动主升，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发为眩晕。《类证治裁·眩晕》中也说：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升……高年肾液已衰，水不涵木。或由病后精神未复，阴不吸阳，以至目昏耳鸣，震眩不定。”张伯礼老师认为：“肝阳易亢，时时潜藏；亢阳之降，必当重镇，肝喜调达，非顺不降，肝为刚脏，非柔不降。”［2］此型眩晕临床可见：眩晕、耳鸣、头目胀痛、遇烦劳郁怒而加重、颜面潮红、急躁易怒、腰膝酸软、舌红苔白，脉弦等。张伯礼老师临床治疗重视调肝肾，滋水涵木，首选生地、知母、玄参、女贞子、旱莲草等性凉质润之品，质润则静，肝木得柔，亢阳得抑；辅以杜仲、牛膝、桑寄生、枸杞子等补益肝肾。平降肝阳，张伯礼老师喜用介类咸寒之品，阳亢轻浅者选用石决明、生牡蛎等，较重者选用珍珠母、代赭石、磁石等性寒质重之品。诚如《临证指南医案》所云：“凡肝阳上亢，必用介类以潜之。”同时结合“肝喜调达，非顺不降”的特性，常选用轻清调达之品，如菊花、刺蒺藜、佛手、郁金、柴胡等以舒畅调达肝阳，以升促降。《素问·脏器法时论》载有：“肝欲散，急食辛以散之。”辛，能行、能散，可疏泄肝郁之气，与知母、女贞子、旱莲草等性凉质润之品相合，一静一动，动静结合顺“肝体阴而用阳”之性。“肝为刚脏，非柔不克”，《素问·脏器法时论》亦曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”张伯礼老师常用酸甘化阴之法，选用白芍、甘草以润肝之体缓肝之急。此外，在治疗时，还注意疏导患者心理以“移情易性”，放松情绪等。临证加减，若挟痰者加用胆南星以祛痰熄风即“治风先治血，血行风自灭”。同时还常用丹参和郁金、延胡索、降香、鸡血藤等以活血熄风；化火者加用夏枯草、黄芩、槐米、栀子以清泻肝火。张伯礼老师擅用天麻，常说：“天麻为治疗眩晕之良药、要药，配伍得当可治疗各类眩晕。”罗天益所云：“眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能治。天麻乃定风草，故为治风之神药。”

2　调中焦，辛开苦降

脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃功能正常方能“清阳出上窍……浊阴归六腑”。若脾胃虚弱，或饮食不节，过食肥甘厚味或情志不畅，导致脾胃运化水湿功能失调，水湿停聚中焦，中焦斡旋气机功能失调，清不升浊不降，则发为眩晕。李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“脾胃一伤，五乱互作……头痛目眩。”中焦气机不调所致的眩晕，临床可见头重昏蒙、胸闷恶心、呕吐痰涎、痞满不适、或两胁疼痛、或少气懒言、气短乏力、或纳少、或大便不成形或干结、舌红苔白或腻，脉滑等。张伯礼老师临床治疗注重调节中焦气机升降。若脾胃虚弱，推动无力而中阻者，常用藿香、佩兰、茯苓等微温之品化湿健脾升提，配合麦门冬、石斛、知母等微凉之品润下通便。若寒热错杂者，则用干姜、半夏配黄连，干姜温中升提，半夏辛温开结，黄连苦寒泻火降下，则中焦痞结因药物升降助动则通，气机得复，痞满自除，清升浊降眩晕自愈。后期多选用茯苓、白术、砂仁、白豆蔻等以调补脾胃。若肝脾不调肝火犯胃中焦气机不利，则活用左金丸（黄连合吴茱萸）以调治，黄连苦寒以泻心肝之火，吴茱萸性味辛热以温中开肝郁，两药合用，泻火而不凉遏气机，宣郁则火热易清，肝胃同治，肝火得清，胃气得降。张伯礼老师认为：“左金丸治肝火犯胃中焦气机逆滞诸症，吴茱萸之辛开配伍黄连之苦降，开为降而开，降为开而降，开、降配合共运中焦之郁滞，从而畅达全身气机。”［3］如黄元御所论：“四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴……升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。故医家之要，首在中气。”［4］

3　调阴阳，滋阴敛阳

肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓海，髓海不足，髓海失充则脑转耳鸣，胫酸眩冒。若年老肾精亏虚；或房事不节，阴精亏耗过度；或先天不足等均可使肾精不足，髓海失养而致眩晕；同理若患者素体阳虚，或年久病不愈，或下元不足等导致肾阳虚衰，孤阴不生，孤阳不长，肾阳不足，以致不能生髓充脑亦可致眩。如《灵枢·海论》篇说：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”此型患者临床多以眩晕、腰膝酸软、两目干涩、记忆力减退、或五心烦热等肾精不足的临床表现；亦可见眩晕、自觉头脑空虚、少气懒言、倦怠欲寐等肾阳不足的临床表现。对于此型眩晕调和阴阳尤为关键，如《素问·至真要大论篇》所说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”张伯礼老师常采用阳中求阴、阴中求阳的直接调阴阳之法和温运脾阳补肾阳、润肺阴滋肾阴的间接调阴阳之法，治其有余，补其不足。若肾阴不足，则选用生地、麦门冬、知母等甘寒养阴之品，“壮水之主以制阳光”；与此同时张伯礼老师还往往加入杜仲、桑寄生、肉苁蓉等辛温回阳之品以阳中求阴。正如张景岳所说：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”五行中肾属水，肺属金，肺为肾之母，金水相生，若肾阴不足，临证中张伯礼老师亦常选用沙参、玉竹、百合等以润肺为主的甘寒之品，通过润肺以滋肾。若肾阳不足，则选用熟地黄、山茱萸、五味子等性味厚重、酸收入肾之品，在此基础上加入少量附子、淫羊藿、锁阳等辛温之品，以阴中求阳，如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”临床上老师爱用锁阳，常说：“锁阳性味甘温，补肾助阳，属肉质寄生草本，乃阴中求阳之佳品。”此外，临床上张伯礼老师重视温补脾阳，认为命门火衰必先责之于脾。在临证中常选用党参、茯苓、白术、干姜等温运脾阳之品以补肾阳，如黄元御所说：“木火之生长，全赖脾土之升，”“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气渐亡，则下寒而病阳虚。人知其木火之衰，而不知脾土之弱。”［5］临证加减，对于阴虚挟痰湿者，认为此证为本虚标实之证，滋养肾阴为其本，祛痰利湿为其标，用药要标本兼治，不可偏废。张伯礼老师在滋养肾阴时，往往加入茯苓、生薏苡仁、白术、砂仁等健脾祛湿之品，如陈修园在《医学从众录》中说：“风生必夹木势而克土，土病则聚液而成痰。”

4　调气血，益气养血

《难经·二十二难》曰：“气主呴之，血主濡之。”气和血一阴一阳，相互化生，相互依存，相互为病。若劳烦致气血耗上，或大病之后损伤气血，或失血过多，气随血亡，虚而难复，或脾胃虚弱，气血生化乏源，均可导致气血亏虚。头为诸阳之会，清阳之府，五脏六腑精华之血、六腑清阳之气皆上注于脑。气虚则清阳之气无法上承，血虚则精华之血不能上荣于脑，则清窍失充、失养则为眩。《灵枢·口论》云：“上气不足，脑为之不满……目为之眩。”此型眩晕临床可见头晕、动则加重，劳则即发，面色白，周身乏力，少气懒言，发色不泽，或肢体麻木、或走路不稳，或伴肢体障碍，舌淡苔白脉沉等。中医有“气为血之帅，血为气之母”之说。因此，临证中张伯礼老师采用以气治血、以血治气、气血同治之法，从而使气血冲和。如朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉……”若患者以血虚为主，此时阴血亏虚无以载气，往往出现气机瘀滞，此时常常选用当归、白芍、生地等温润养血之品，通过养血以载气，则气机得疏，而不用辛温燥烈的行气之品，以防其燥烈之性伤阴，从血以治气，气机得畅。若患者以气虚为主，此时气虚推动无力，往往出现血瘀，故选用党参、茯苓、白术等益气健脾之品，若气虚较甚则选用生黄芪（虚象更甚者改用炙黄芪）补气以活血，从气治血，瘀血得行。若气血两虚者，往往采用气血同治，补气以生血，补血以养气，往往选用八珍汤，张伯礼老师常说：“舌淡苔白，舌体胖大者，首先八珍汤。”临证加减，叶天士在《临证指南医案》云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀，初为气结在经，久则血伤入络。”对于久病入络者张伯礼老师常选用乌蛇、全蝎、土鳖虫等，如王清任所言“气通血活，何患病之不处”。对于肢体活动障碍者常选用藤类以通络如络石藤、鸡血藤、金银花藤、夜交藤。该型眩晕尤以脑血管疾病后遗症患者居多，对此类患者后期调护尤为重要。对于肢体活动不利者，张伯礼老师常鼓励患者多活动，而对于手指活动不利者，常告诉患者及家属：鼓励患者多做家务活动比如洗衣服、择菜或挑豆子（红豆、黄豆各半斤混匀，每天把两种豆子分开），以加强手指关节活动。

5　调痰瘀，痰瘀并治

头为清虚之府，内居元神，需五脏精华濡养，不容浊邪干扰，若痰湿上犯，干扰清窍，则出现头眩、头沉、头重。近年来随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，痰瘀互结所致眩晕的患者越来越多，临床可见头昏沉、头重如裹、胸闷恶心、或呕吐痰涎、懒动嗜卧、自觉身体困重、舌暗苔厚腻，脉弦涩或滑数等。朱丹溪对痰瘀关系较前人更为注重，首先提出“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”的论点［6］，开创痰瘀致病的先河。张伯礼老师基于多年的临床经验，发扬张仲景“血不利则为水”之旨，提出了“水不行亦可为瘀”的痰瘀学说，认为瘀可生痰（湿水饮），痰（湿水饮）亦可生瘀，两者相生相伍，常胶结为患［7］，并提出“痰瘀互生，病重之源”的观点。痰瘀互结，此时单纯祛痰则瘀难化，单纯化瘀则痰难除，在治疗上提出，痰瘀同病，则痰瘀同治，祛痰不忘化瘀，化瘀不忘祛痰。若患者瘀滞较重，则在活血化瘀的同时，加入祛湿化痰之品，以助体内瘀滞消散，增强其活血化瘀之功。祛痰药物的选择，因其痰湿多寡而异。首先湿邪清浅者选用藿香合佩兰、白豆蔻以芳香化湿；聚湿成浊者加用泽兰、益母草利湿祛浊给浊邪以出路。其次湿邪较重者选用茵陈合苍术以清化湿邪。若白、厚、腻苔满布舌面属寒湿弥漫三焦者，加用萆薢以祛湿浊；若黄、厚、腻苔满布舌面属湿热弥漫三焦者，则加用蚕砂以清热祛浊。若肺部痰浊较甚者选用鱼腥草和杏仁，一清一宣以助痰液排出，同时加用橘红以理气排痰。再有顽痰胶结难除者加用浙贝母、皂角刺、海藻、昆布、生牡蛎等。例如，肺部顽痰以“白色透明”状为表现，要加用夏枯草或皂角刺。若患者痰黄而黏，重用浙贝母、黄芩，若痰质清稀，则加用细辛、白附子。活血化瘀的选择因其瘀滞轻重而异。瘀滞轻浅者，选用丹参、降香、郁金、延胡索、五灵脂等活血化瘀之品；瘀滞较重者，老师常选用土蟞虫、三棱、莪术、蕲蛇等破血破气之品，祛瘀生新，以促进体内痰液的清除及消散。临证加减：脾虚者加用茯苓、白术，脾虚湿盛者加用泽泻、猪苓、车前子等淡渗利湿之品，阴亏者慎用。阴虚挟瘀者，采用“增液行舟”之法，在甘寒养阴的基础上辅以小剂量活血化瘀之品。如周学海所说：“血犹舟也，津液犹如水也。”在祛湿的同时注重调理气机，采用辛开苦降之法，如朱丹溪所言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”饮食调护：咳嗽咯痰者，可将荸荠煮至三四分熟后去皮食之，每日3次，每次4～5个，素体有热者可长期服用。荸荠可以清肺、通便、排毒，现代药理研究荸荠有很好的抗病毒作用。温病大家王孟英食疗亦爱用荸荠，擅用“雪羹汤”即海蜇、荸荠加水煮食，海蛰涤肺膜之留痰，荸荠清胸中之热结。

6　验案举例

患者男性，60岁，于2014年6月26日就诊。主诉头晕伴行走不稳2月余。患者2个月前出现右侧肢体活动不利，头晕、头胀、头痛，自测血压高达160/110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），伴呃逆不止，就诊于当地医院，查颅脑核磁示：脑干梗死，住院治疗13天，遗留双下肢抬起困难，走路不稳。现诉：头晕，行走不稳、上下楼困难，脚底麻木、双手指麻木，四肢发凉，纳可，寐安，大便调，尿急，无尿频及尿痛，舌暗苔白，脉沉。既往史：脑干梗死3年余，糖尿病15年余，现血糖控制尚可。处方：生黄芪30 g，当归15 g，夏枯草20 g，菊花15 g，代赭石30 g，杜仲15 g，鸡血藤15 g，桑枝30 g，乌梢蛇15 g，土鳖虫12 g，络石藤30 g，大黄10 g，菊花15 g，生牡蛎20 g。予10剂，每剂水煎3次，均分4份，分2天服用，每日早晚各服1份。服药后患者头晕症状减轻，自觉脚下有力。继前方加减，2个月余痛症大减，制丸药继服康复。

按：患者老年男性，3年前患脑干梗死，结合患者目前的临证症状及舌脉，辨证为气虚血瘀型，气虚血瘀，气血无力上承，清窍失荣故见头晕；气虚血瘀肢体经络失充，故见上下楼困难，脚底麻木、双手指麻木，四肢发凉。方用生黄芪合当归仿黄芪当归汤意补气佐以活血，合用杜仲补滋益精气，代赭石重镇降逆，鸡血藤、桑枝、络石藤以疏经通络，“久病入络”乌梢蛇合土鳖虫以逐瘀通络，夏枯草合菊花清肝以定眩，生大黄通腑降浊，调理气机；生牡蛎平肝软坚，合方益气活血，降逆通络而效。

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003．

［2］张智龙.张伯礼教授治疗高血压病经验［J］.天津中医药，2008，25（1）:4-5.

［3］江丰，李彬，郑文科，等.辛开苦降之法调理枢机之效——张伯礼教授临床应用左金丸举隅［J］.天津中医药，2014，32（8）:451-452.

［4］孙洽熙.黄元御医学全书［M］．北京:中国中医药出版社，2009:810．

［5］黄元御.四圣心源［M］.北京:中国中医药出版社，2009.

［6］元·朱震亨撰，浙江省中医药研究室编校.丹溪医籍·金匾钩玄［M］.北京:人民卫生出版社，2003:92.

［7］张伯礼.津沽中医名家学术要略［M］.北京:中国中医药出版社，2008.

The experience of treatment of vertigo in HE method of professor ZHANG Bo-Li

ZHANG Li-shuang1，KANG Li-yuan1，JANG feng1，LIU LI-long1，YANG Feng-wen1，WANG Pei2
（1.Tianjin University of Traditional chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Hebei University of Chinese Medicine，Shijiazhuang 05000，China）

The vertigo is a common and frequently occurring disease in clinical，which will seriously affect the life quality of patiens.It can become other related diseases and cause harmfhul to patiens health，without giving enough attentions and treatments timely.I am hornored to have the chance to study on the guide of professor ZHANG Bo-li during the period of postgraduate.During my clinical study，I carefully observe and consider the experience of treatment of vertigo of professor ZHANG Bo-li.With my own understanding，I will summarise the experience character of treatment of vertigo of our teacher from regulating liver and kidney，Zhong Jiao，Yin and Yang，blood and Qi，Phlegm and blood.

vertiao，treatment，ZHANG Bo-li，experience

R255.3

A

1673－9043（2015）02－0065-04

10.11656/j.issn.1673-9043.2015.02.01

国家中医药管理局全国名老中医专家传承工作室建设项目。

张立双（1985-），女，硕士研究生，主要研究方向为心血管疾病临床研究。

江丰：E-mail:wecm@sina.com。

（2014-12-14）