不同中药结肠透析方式对慢性肾功能衰竭患者营养评估和生活质量的影响*

吕 勇，金 华，宋蓓蓓，王 东，魏 玲，王亿平

（安徽中医药大学第一附属医院肾内科，合肥 230031）

中药结肠透析是治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的一种有效疗法，包括中药保留灌肠和高位中药结肠透析两种方式。笔者发现不同的中药结肠透析方式对CRF患者的临床疗效有差别[1]，现进一步对不同中药结肠透析方式治疗CRF患者的生活质量和营养状况评估进行比较研究。

1 临床资料

1.1诊断标准 CRF诊断参照2012年国际肾脏病组织“肾脏病：改善全球预后”（KDIGO）诊断及分期标准[2]。CRF主要代表慢性肾脏病（CKD）中估算肾小球滤过率（eGFR）下降至失代偿期的群体，主要为CKD3～5期。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：1）患者符合CRF诊断标准，CKD分期在3～5期。2）感染、酸中毒、高血压、电解质紊乱等得到有效控制者。3）患者签署知情同意书。排除标准：1）进行替代治疗（如血液透析、腹膜透析）者。2）合并有严重的心、脑、肺、肝脏和造血系统等严重原发疾病者。3）有严重肛肠疾病，如内痔、混合痔、结肠炎或便血者。

1.3一般资料 选择安徽中医药大学第一附属医院肾病科2011年7月—2014年9月住院和门诊就诊的CRF患者106例，其中男57例，女46例；年龄20～65岁，平均45.27岁；原发病为慢性肾炎55例，高血压肾病17例，糖尿病肾病21例，痛风性肾病5例，多囊肾4例，狼疮性肾炎3例，梗阻性肾病1例；其中CKD3期39例，CKD4期50例，CKD5期17例。106例患者随机分为中药保留灌肠组（Ⅰ组）33例、高位中药结肠透析组（Ⅱ组）38例和中药保留灌肠与高位中药结肠透析结合组（Ⅲ组）35例。经统计学处理，3组患者性别、年龄、原发病和治疗前血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、eGFR 值，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均无结肠透析和灌肠禁忌症。疗程结束，Ⅰ组完成32例，Ⅱ组完成30例，Ⅲ组完成34例，共完成96例。

2 方法

2.1治疗方法

2.1.1高位结肠透析组 采用IMS-100A型透析机（北京智立医学仪器有限公司生产）。操作方法：患者取左侧卧位，取凡士林润滑后先缓慢插入外套管7～10 cm后灌入结肠透析液（50%葡萄糖注射液100 mL+5%碳酸氢钠注射液500 mL+20%甘露醇500 mL+0.9%氯化钠至5 000 mL配成），在灌液的同时把内探条继续推进50～60 cm。固定并开泵透析，透析时间15 min，保留透析液15 min后，继续透析5 min。通过内探条把黄苓解毒泄浊颗粒药液（皖药制字Z20090002，主要由生大黄、六月雪、槐米、丹参、煅牡蛎和全蝎等药物组成）100 mL及温开水20 mL灌入后，嘱咐患者保留药液30 min以上。每周5次。

2.1.2中药保留灌肠组 1）操作前嘱咐患者排空二便。2）用保留灌肠法将黄苓解毒泄浊颗粒药液100 mL灌入结肠内。3）嘱咐患者抬高臀部卧床，保留药液30 min以上。每日1次。

2.1.3中药保留灌肠与高位中药结肠透析结合组予以黄苓解毒泄浊颗粒药液保留灌肠，每周3次；高位中药结肠透析，每周3次，间隔应用。

以上各组疗程均为4周。所有患者均予低盐、低脂、低磷、优质低蛋白饮食；根据具体病情予纠正酸中毒、降压、纠正贫血，纠正电解质紊乱等治疗，注意各组在合并用药种类与剂量方面的均衡性，不使用其他影响肾功能的药物。

2.2观察指标及方法

2.2.1实验室指标 包括血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胆固醇（TC）、BUN、Scr、转铁蛋白（TRF）。以上指标均采用放射免疫法测定。

2.2.2人体测量 包括体质量、肱三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）、上臂中段周径（MAC）和上臂中段肌肉周径（MAMC）等。使用皮脂厚度计测量TSF，软尺测量 MAC，计算 MAMC：MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）。

2.2.3主观综合性营养评估（SGA） 通过询问病史及有关体检来评估患者的营养状况，包括患者饮食、症状、体征及功能检查等6项主观指标，参照Dersky标准[3]：A=营养良好（大部分是 A，或明显改善）；B=轻至中度营养不良；C=重度营养不良（大部分是C，明显的躯体症状）。见表1。

2.2.4生活质量评价及评分标准 采用KDQOLSFTM1.3量表（Kidney disease quality of life Short Form，Version 1.3）[4]，KDQOL-SFTM1.3 量表包含肾脏病相关的生活质量（KDTA）和一般健康相关生活质量（SF-36）两部分量表。SF-36量表包括“生理健康（PCS）”和“心理健康（MCS）”两大类，其中 PCS包括一般健康状况（GH）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）和生理机能（PF），MCS包括精力（VT）、精神健康（MH）、情感职能（RE）和社会功能（SF）[5]。KDTA包含12个肾脏疾病相关领域（44个条目）：症状与不适（SPL）、肾脏病对日常生活的影响（EKD）、肾脏病给生活带来的负担（BKD）、工作状况（WS）、认知功能（CF）、社交质量（QSI）、性功能（SEXF）、睡眠（SLEEP）、社会支持（SOS）、医护人员的鼓励（DSF）、患者满意度（PS）以及总体健康评估（OH）。

调查方法：对符合纳入标准的CRF患者于治疗前及治疗后各调查1次。采用现场调查方式，由经过培训的医护人员负责发放和回收量表，注意保护患者隐私。

2.3统计学方法 采用SPSS 18.0进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示。若符合正态分布及方差齐性，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用单方差分析，组间两两比较采用LSD检验。若资料呈偏态分布或方差不齐，治疗前后比较采用配对秩和检验，组间比较采用kruskal-Wallis检验，两两比较采用Nemenyi检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1治疗前后SCr、BUN和eGFR变化 见表2。结果显示各组SCr、BUN数值均较治疗前有显著下降（P＜0.01），而 eGFR 明显升高（P＜0.05）；治疗后组间比较显示，高位中药结肠透析组（Ⅱ组）和中药保留灌肠与高位中药结肠透析结合组（Ⅲ组）组间肾功能各指标差异不明显（P＞0.05），而两组肾功能指标改善优于中药保留灌肠组（Ⅰ组）（P＜0.01）。

3.2治疗前后营养指标变化和SGA变化 分别见表3、表4。结果显示和治疗前相比，各组ALB、PA和TRF数值有显著升高（P＜0.01），而TC、TSF和MAMC无明显改变（P＞0.05）；治疗后组间比较显示，Ⅱ、Ⅲ组较Ⅰ组PA和TRF值有显著升高（P＜0.01），而 ALB、TC、TSF和 MAMC 无明显改变（P＞0.05），Ⅱ组和Ⅲ组间各指标差异不明显（P＞0.05）。3组患者SGA结果显示，治疗后Ⅱ、Ⅲ组营养评估改善较治疗前明显（P＜0.01），且较Ⅰ组显著（P＜0.01），两组间比较无差异（P＞0.05）。Ⅰ组营养评估较治疗前改善不明显（P＞0.05）。

表1 SGA评估主要指标

3.3治疗前后生活质量评分比较 见表5。

治疗前发放量表106份（Ⅰ组33份、Ⅱ组38份、Ⅲ组35份），回收合格有效的量表92份（Ⅰ组32份、Ⅱ组29份、Ⅲ组31份），有效回收率为86.79%。治疗后发放调查量表92份，回收合格有效的量表92份，有效回收率为100%。

治疗前量表中SF-36评分及其下属的生理健康部分（PCS评分）和心理健康部分（MCS评分）、肾病相关生活质量评分（KDTA评分）、KDQOL-SFTM1.3量表总评分在3组患者之间比较均无显著差异（P＞0.05）。治疗后Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组的SF-36评分及其下属的PCS评分、KDTA评分、量表总评分均较治疗前有显著升高（P＜0.05），Ⅲ组治疗后的MCS评分亦较治疗前有显著升高（P＜0.05）；且Ⅲ组治疗后的SF-36评分及其下属的PCS评分、KDTA评分、量表总评分均显著高于Ⅰ组、Ⅱ组治疗后的相应评分（P＜0.05），后两组之间比较差异不够显著（P＞0.05）。

表2 3组治疗前后肾功能指标变化情况（±s）

表2 3组治疗前后肾功能指标变化情况（±s）

注：与同组治疗前比，*P＜0.01；治疗后Ⅱ组、Ⅲ组与Ⅰ组比较，#P＜0.01；治疗后Ⅲ组与Ⅱ组比较，△P＞0.05。

组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组例数32 30 34 SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）eGFR（mL/min）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后469.58±108.65 390.21± 98.54* 25.08±6.25 21.23±5.92* 19.54± 9.22 25.21± 8.81*458.12±110.33 295.23±106.85*# 26.27±5.72 15.44±5.15*# 19.33±10.25 32.88± 9.96*#476.25±117.21 310.34±108.95*#△ 27.74±6.94 16.80±6.29*#△ 20.28± 8.77 31.23±10.83*#△

表3 3组治疗前后SGA变化情况 例

表4 3组治疗前后营养指标变化情况（±s）

表4 3组治疗前后营养指标变化情况（±s）

注：与同组治疗前比，*P＜0.01，**P＞0.05；治疗后Ⅱ组、Ⅲ组与Ⅰ组比较，#P＜0.01，##P＞0.05；治疗后Ⅲ组与Ⅱ组比较，△P＞0.05。

组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组例数32 30 34 ALB(g/L) PA(mg/L) TC(mmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后36.38±4.32 40.89±5.12* 212.57±40.56 258.45±41.15* 4.29±1.01 4.55±1.12##37.12±4.29 42.86±5.08*## 209.65±40.28 288.72±44.38*# 4.82±0.98 4.79±0.81**##37.36±5.18 43.56±4.95*##△ 213.59±38.28 291.33±43.12##△ 5.02±1.17 4.66±0.95**##△组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组例数32 30 34 TRF(g/L) TSF(mm) MAMC（cm）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后2.21±0.45 2.74±0.69* 12.64±3.59 13.55±3.94** 17.56±4.18 17.19±3.95**2.35±0.68 3.38±0.74*# 13.74±3.21 14.06±3.55**## 19.10±3.78 20.15±4.12**##2.42±0.65 3.45±0.98*#△ 12.87±3.49 12.94±4.03**##△ 18.20±4.07 18.71±4.84**##△

表5 3组治疗前后生活质量评分比较（±s） 分

表5 3组治疗前后生活质量评分比较（±s） 分

注：治疗前和治疗后各组间比较采用单因素方差分析，若方差不等采用Kruskal-Wallis H检验；进一步两两比较采用LSD检验或Bonferroni法：与Ⅰ组比较，*P＜0.05；与Ⅱ组比较，#P＜0.05。各组治疗前后比较采用配对 t检验：△P＜0.05。

组别 SF-36评分 PCS评分 MCS评分 KDTA评分 KDQOL-SF TM1.3量表总评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后Ⅰ组 51.27±13.97 55.23±16.26△ 48.82±13.31 55.43±16.97△ 53.71±14.62 55.02±15.54 58.41±18.12 64.77±19.53△ 54.84±16.04 60.00±17.89△Ⅱ组 51.42±14.78 56.20±17.51△ 51.04±15.35 57.67±18.26△ 51.80±14.21 54.72±16.76 56.53±16.63 61.65±18.21△ 53.98±15.71 58.92±17.86△Ⅲ组 52.99±15.18 61.30±17.67*#△ 52.84±15.03 63.78±17.85*#△ 53.13±15.33 58.82±17.48#58.76±16.96 69.82±18.42*#△ 55.87±16.07 65.56±18.04*#△

3.4不良反应 治疗过程中，Ⅰ组有1例因外痔出血退出，完成32例，Ⅱ组有8例患者因出现腹痛、腹泻症状不能耐受而退出，完成30例，Ⅲ组有1例因出现腹痛不能耐受而退出，完成34例。

发生率比较经χ2检验，Ⅱ组明显高于大于Ⅲ组和Ⅰ组（P＜0.05）。

4 讨论

CRF是慢性肾脏病发展的终末阶段，最终需肾脏替代治疗以维持生命，耗费了大量公共卫生资源，通过中西医结合治疗延缓CRF进展，具有现实意义。通过结肠途径透析治疗是CRF非替代性治疗的重要方法，其疗效已在临床上得到证实[6]。以大黄为主药的中药制剂保留灌肠疗法是中医药治疗CRF的有效特色疗法。高位中药结肠透析是在传统中药灌肠疗法基础上，利用结肠透析机，使灌肠药液达到高位结肠，扩大了结肠黏膜可透析面积，促进了体内毒素排除和灌肠药物中有效成分吸收，能更有效的排除体内毒素，是应用现代科技对传统中药保留灌肠疗法的发展。黄苓解毒泄浊颗粒是根据名老中医曹恩泽教授经验方研制而成治疗CRF的中药灌肠制剂，具有解毒泄浊、化瘀通络的功效。该方以生大黄为君药，大黄药性苦寒，归脾、胃、大肠经，具有通腑攻下，泄热逐瘀解毒功效；对CRF的治疗功效已得到医学界的认可[7]，是灌肠治疗CRF复方制剂的必选药物。研究证实大黄能减少血肌酐和尿素氮水平从而缓解CRF患者症状，但机体的整体代谢水平未受到抑制，反而患者的营养状态得到改善[8]。煅牡蛎具收敛固涩之功，含有以碳酸钙为主的钙盐成分和多种矿物质微量元素，可以纠正CRF患者的低钙血症和补充各种微量元素；同时煅制可通过增加其对肠道毒素的吸附作用以发挥“排毒”功效。槐米性苦、微寒，苦能直下，“凉血之功能独在大肠也”，其能清肠中脏毒，且止血功在大肠，对灌肠引起的轻微肠道损伤出血有止血功效；药理研究表明槐米对CRF患者微炎症状态有一定的改善作用，同时可降压、扩张冠状动脉，有利于慢性肾功能衰竭患者高血压及心血管疾病的治疗[9]。方中土茯苓清热解毒、除湿祛浊，药理研究证实其有明显的利尿、降尿酸作用[10]。全蝎和丹参相须为用以增强活血化瘀之功，达到改善肠道血液微循环，增强排毒功效。

研究显示非透析期CRF患者普遍存在躯体生理功能障碍，还有不同程度的社会和心理问题[11]。对于CRF治疗虽以保护残肾功能，延缓肾功能衰竭病程进展为目的，但也应强调改善患者营养状况和调节精神状态，以提高患者的生活质量和恢复健康为治疗目标。研究证实CRF患者的残余肾功能、生活质量和营养状况三者之间密切相关[12]，提高透析充分性、减少微炎症、保护残存肾功能均可以改善CRF患者营养状态和生存质量以提高生存率[13]。临床研究表明中药结肠透析可改善非透析期CRF患者的微炎症-营养状态和肾功能，提高患者生活质量[14]，而以黄苓解毒泄浊颗粒为灌肠中药的不同结肠透析方式对CRF患者临床疗效有差别，中药保留灌肠与高位中药结肠透析相结合是较为理想的方式[1]。本研究进一步探究了以黄苓解毒泄浊颗粒为灌肠中药的不同结肠透析方式对CRF患者生活质量和营养状况的改善情况，结果显示不同的中药结肠透析方式均可改善患者的肾功能、生活质量和营养指标，但中药高位结肠透析组与结合组在肾功能和营养评估改善方面优于中药保留灌肠组，而结合组的生活质量评分显著高于其他两种方式组；单纯高位中药结肠透析组与结合组相比，虽然两者在临床疗效、营养评估方面无明显差异，但高位中药结肠透析方式可能因操作中导管插入肠腔位置较深和透析次数频繁等因素，易导致患者出现腹痛、腹泻等不良反应，部分患者不能耐受而影响了生活质量评分。表明中药保留灌肠与高位中药结肠透析相结合方式相较其他中药透析方式能显著改善CRF患者肾功能和SGA，升高血ALB、PA和TRF值，从改善透析充分性和营养状态方面达到提高患者生存质量，延缓肾功能衰竭病程进展目的。

本研究从临床疗效、营养评估和患者生活质量方面比较，进一步证实了中药保留灌肠与高位中药结肠透析结合方式是治疗CRF非透析阶段较为理想的结肠透析方式，也为中药传统疗法与现代医学诊疗技术结合治疗CRF的优化方案研究提供了客观依据。

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