京都胃炎分类在基层医院胃癌筛查中的应用

刘晓明,唐翔宇,徐舒佳

刘晓明,唐翔宇,徐舒佳,深圳市蛇口人民医院消化内科 广东省深圳市510001

0 引言

胃癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤,威胁民众的健康,且疾病负担重,是国家癌症防治的重点[1].

胃癌的预后与诊治时机密切相关,进展期胃癌5年生存率小于30%[2],早期胃癌的5年生存率大于90%,甚至可以达到治愈[3],然而,我国早期胃癌的发现率小于10%,远远低于日本(70%)和韩国(50%)[4].

胃镜是发现胃癌的有效手段,2013年第85届日本消化内镜学会制定《京都胃炎分类》,规范胃炎内镜表现的记录,评价胃癌风险,中文版于2018年我国出版[5],近期,日本学者研究证实其可明显提高普通白光胃镜早期胃癌的发现率[6].其是否适用于我国临床工作,目前相关研究甚少.本研究旨在采用京都胃炎分类,客观记录白光胃镜下的胃黏膜表现,依据京都胃炎分类标准评分,对因消化系统症状在深圳市蛇口人民医院就诊,并且符合本研究纳入标准的患者资料进行回顾性分析,旨在探讨京都胃炎分类在基层医院就诊人群中胃癌筛查的应用价值.

1 材料和方法

1.1 材料 2019-09/2020-11期间因消化系统症状如腹痛、腹胀、腹部不适、恶心、呕吐、呕血、黑便、早饱、嗳气、反酸、烧心等在我院完成胃镜检查并在胃镜下留取活组织检查,其中早期胃癌病例经内镜内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)术后标本病理证实,胃癌病例均经外科手术标本病理证实.纳入标准:依据《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案2017年,上海)》确定本研究纳入对象,即年龄≥40岁,且符合下列任一条者:胃癌高发地区人群;幽门螺杆菌感染者;既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病;胃癌患者一级亲属;存在胃癌其他风险因素(如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)[7].

排除标准:严重心肝肾等重要脏器功能障碍无法耐受胃镜检查者;既往因胃部肿瘤接受过胃部手术者(包括外科手术、ESD、内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR);有出血倾向不能活检者[8].本研究入组研究对象均知情同意,并且经我院伦理委员会审核批准.

1.2 方法 本研究所有病例均由从事胃镜年限超过5年,胃镜单独操作例数超过1000例的高年资医师操作,并由2名以上熟练掌握京都胃炎分类内镜评分的消化内镜医师进行审核,所用设备为奥林巴斯290系统及奥林巴斯290胃镜.

1.2.1 白光内镜下京都胃炎分类的观察要点及评分方法:依据《京都胃炎分类》标准(表1),客观记录白光内镜下胃黏膜表现包括:萎缩程度、肠上皮化生、皱襞肿大、鸡皮样改变、弥漫性发红,依据轻重程度赋予不同分值,并计算总分(图1）.

1.2.2 相关指标定义:早期胃癌包括高级别上皮内瘤变、黏膜内癌、黏膜下层浸润癌;未分化癌包括印戒细胞癌、低分化腺癌.

统计学处理使用SPSS 17.0进行统计分析,计量资料采用mean±SD表示,计数资料采用百分比表示,3组间比较采用χ2检验进行两两比较,P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 一般情况 本研究最终共纳入患者1383例,女性594例,男性789例,中位年龄54岁(40-76岁);依据京都胃炎分类标准,记录评分结果,参照Toyoshima等研究[6］,分为3组:评分<2分为低分组共918例(66.38%);2≤评分<4分为中分组共290例(20.97%);评分≥4分为高分组175例(12.65%).

2.2 病变检出情况

2.2.1 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染情况:低分组(评分<2分)共918例,H.pylori阳性病例64例(6.97%),发现胃癌1例,H.pylori阴性;中分组(2≤评分<4分)共290例,H.pylori阳性病例163例(56.21%),共发现胃癌16例,7例(46.67%)H.pylori阳性,其中早期胃癌1例,为H.pylori除菌后病例;高分组(评分≥4分)共175例,H.pylori阳性病例140例(80.00%),共发现胃癌32例,26例(81.25%)H.pylori阳性,其中早期胃癌4例,H.pylori均为阳性.3组患者间的H.pylori阳性检出率两两对比,中、高分组明显高于低分组,并且,低分与中分组间、中分与高分组间、低分与高分组间χ2分别为350.08、516.36、27.22,H.pylori阳性病例检出率差异均具有统计学意义(P<0.05).

2.2.2 癌前疾病检出情况:低分组(评分<2分)共918例,检出胃黏膜肠上皮化生28例(3.05%),萎缩性胃炎71例(7.73%);中分组(2≤评分<4分)共290例,检出胃黏膜肠上皮化生113例(38.97%),萎缩性胃炎121例(41.72%);高分组(评分≥4分)共175例,检出胃黏膜肠上皮化生148例(84.57%),萎缩性胃炎158例(90.29%).3组患者间的胃黏膜肠上皮化生检出率两两对比,中、高分组明显高于低分组,并且,低分与中分组间、中分与高分组间、低分与高分组间χ2分别为275.73、723.04、92.19,胃黏膜肠上皮化生检出率差异均具有统计学意义(P<0.05);3组患者间的萎缩性胃炎检出率两两对比,中、高分组明显高于低分组,并且,低分与中分组间、中分与高分组间、低分与高分组间χ2分别为190.46、604.79、107.24,萎缩性胃炎检出率差异均具有统计学意义(P<0.05).

表 1 京都胃炎分类评分表

2.2.3 胃癌检出情况:所有1383例患者中检出胃癌49例,胃癌检出率为3.54%(49/1383);各组的胃癌检出率分别为0.11%(1/918)、5.52%(16/290)、18.29%(32/175),3组患者间的胃癌检出率两两对比,中、高分组明显高于低分组,并且,低分与中分组间、中分与高分组间、低分与高分组间χ2分别为46.42、19.22、165.85,胃癌检出率差异均具有统计学意义(P<0.05).其中早期胃癌5例(高级别上皮内瘤变2例,粘膜内癌3例),早期胃癌占所有检出胃癌的10.20%(5/49),低分组、中分组、高分组早期胃癌检出率分别为0%(0/918),0.34%(1/290)、2.29%(4/175),3组患者间的早期胃癌检出率两两对比,低分与中分组间、中分与高分组间、低分与高分组间χ2分别为3.17、3.86、21.06,低分组与高分组间差异具有统计学意义(P<0.05).本研究中,就胃癌分化类型、发生部位依据京都胃炎分类评分分组后,部分组例数为较少,考虑到研究结果的可信程度,未进行统计学分析(表2、3).

表 2 京都胃炎分类评分分组后的胃癌检出情况(例)

表 3 京都胃炎分类评分分组后的胃癌检出率统计分析结果

图 1 京都胃炎分类内镜表现评分.A:正常胃黏膜(评分0);B:胃底轻度发红(评分1);C:胃底、体弥漫性发红(评分2);D:胃体大弯皱襞肿大(评分1);E:胃体小弯萎缩范围近贲门C3(评分1);F:胃窦小弯侧高级别上皮内瘤变.

3 讨论

胃癌是我国常见恶性肿瘤之一,每年胃癌新发病例67.9万例,死亡病例49.8万例,分别约占全球的42.6%、45.0%[9].胃癌早发现、早诊断、早治疗对提高胃癌生存率,降低医疗支出起到至关重要的作用,然而,我国目前仍面临人口基数大,医疗资源分布不均的现状,因此,探索一种高效可行的早期胃癌筛查方案迫在眉睫.

本研究依据《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案2017年,上海)》确定纳入研究对象,并结合日本《京都胃炎分类》客观记录白光胃镜下表现,将弥漫性发红、皱襞肿大、鸡皮样改变、萎缩、肠化共5项指标赋予不同的权重分值,计算总分,依据日本Toyoshima等研究[6]结果进行分组.本研究通过组间两两比较分析,中分组、高分组H.pylori阳性率、萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生及胃癌检出率明显高于低分组,并且,3组间两两比较差异具有统计学意义(P<0.05),这与日本学者研究结果一致[6],与谌黄威[10]和Sugimoto等[11]的研究结果相符.众所周知,H.pylori感染、萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生与胃癌发生密切相关,本研究结果提示京都胃炎分类评分标准有助于发现癌前疾病.其中早期胃癌检出率高分组显著高于低分组,差异具有统计学意义,进一步提示,《京都胃炎分类》评分≥4分人群行放大胃镜精查,有助于提高早期胃癌的检出率.本研究结果中,虽然就分化类型的统计分析未见统计学差异,但仍发现,本研究所发现早期胃癌均为分化型,且绝大部分评分为高分组,提示京都胃炎分类对分化型早期胃癌具有较高的筛查价值,可能对未分化型早期胃癌检出价值有限,其原因为该分类标准主要针对胃镜下萎缩、肠化的评分,萎缩、肠化背景下的胃黏膜更易发生肠型胃癌相关,然而,对于低分组人群胃镜检查应更关注未分型癌的可能,该结论可能需要更大样本的多中心、前瞻性研究加以佐证.

4 结论

基于上述研究结果,采用京都胃炎分类规范我国内镜诊断,有助提高肠型胃癌的检出率.评分高分组患者建议胃镜精查,可提高早期胃癌检出率,从而提高生存率,降低病死率,节约医疗支出;对于评分低分组、中分组患者可结合《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案2017年,上海)》提出的新型胃癌筛查评分系统,筛选高危人群,并建立适合的随访机制,进而制定符合我国国情的高效胃癌筛查方案.

文章亮点

实验背景

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一,严重威胁国民的健康,我国每年胃癌新发病例67.9万例,死亡病例49.8万例,分别约占全球的42.6%、45.0%.我国是全球幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)高感染地区,H.pylori已被WHO的国际癌症研究机构列为人类胃癌第I类致癌原,《京都胃炎分类》,规范胃炎内镜表现的记录,中文版已于2018年我国出版[10］,近期国外文献证实其可提高普通白光胃镜对H.pylori感染胃黏膜的诊断,以及提高早期胃癌的检出率.

实验动机

胃镜检查是发现胃癌的有效途径,胃癌的预后与诊治时机密切相关,进展期胃癌的5年生存率低于30%,早期胃癌的5年生存率可超过90%,甚至达到治愈.我国早期胃癌的诊治率低于10%,远低于日本(70%)和韩国(50%).本研究旨在依据京都胃炎分类标准规范胃镜诊断,提高我国胃癌及早期胃癌的诊断率.

实验目标

本研究最终结果证实依据京都胃炎分类标准分组后,中、高分组的幽门螺杆菌感染率、胃癌及早期胃癌检出率均显著高于低分组,为进一步全面推广该分类标准提供一定的依据.

实验方法

本研究依据《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案2017年,上海)》确定纳入研究对象,依据京都胃炎分类标准并参照国外Meta分析结果进行分组,确定低分、中分、高分组进行统计学分析,分析3组研究对象H.pylori感染率、萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、胃癌及早期胃癌检出率.

实验结果

共1383例患者纳入本研究,低分组共918例;中分组共290例;高分组175例.3组患者间的H.pylori感染率、胃癌癌前疾病、胃癌、早期胃癌检出率两两对比,差异具有统计学意义(P<0.05).

实验结论

采用京都胃炎分类评分有助于H.pylori阳性胃黏膜的诊断,可提高基层医院就诊人群中癌前疾病、早期胃癌、胃癌的检出率.

展望前景

期待更大样本量的前瞻性研究结果,对本研究结果进一步加以佐证.