以肝占位为首发表现的非霍奇金淋巴瘤1例

徐国峰,刘 威,陈 华

徐国峰,刘威, 赣南医学院第一附属医院消化内科 江西省赣州市341000

陈华,赣州市人民医院核医学科PET/CT影像中心 江西省赣州市341000

0 引言

淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织,按组织病理学改变,可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤.无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现.其次为淋巴结外器官受累,因受压迫或浸润的脏器不同,引起的症状也不同.累及消化系统主要以回肠及胃常见,肝占位合并腹水表现较为少见.现将我院1例以肝占位为首发症状的非霍奇金淋巴瘤病例报道如下.

1 病例简介

患者男性,57岁,主诉“反复腹痛3年,再发7 d”.患者缘于3年前无明显诱因出现上腹部隐痛,持续约20 min可稍缓解,进食后加重,与体位及活动无关,无向其他部位放射.无恶心、呕吐,无呕血、解黑便,无腹泻,无发热、盗汗,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咯血.患者未重视,曾反复就诊于当地诊所,诊断为胃炎,予以药物治疗,具体用药不详.症状反复发作.7 d前上述症状再发,性质同前,无恶心、呕吐,无呕血、解黑便,无腹泻,无发热、盗汗,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咯血,患者未重视遂到当地县医院就诊,行腹部CT:肝占位,建议转上级医院继续治疗.遂于2020-12-25入我院消化内科.患者无肝炎病史,无饮酒史.入院查体:T36.6 ℃,P94次/分,R20次/分,BP154/94 mmHg.腹部膨隆,腹肌软,上腹压痛,无反跳痛,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,移动性浊音阳性,肠鸣音正常,双侧肾区无叩痛.入院后完善检查,血常规:白细胞8.44×109/L,红细胞 4.41×1012/L,血小板391×109/L,中性粒细胞比率64.9%,淋巴细胞比率13.7%;血生化:谷草转氨酶55U/L,白蛋白36.1g/L,总胆红素20.2 μmol/L,碱性磷酸酶133 U/L,乳酸脱氢酶1467 U/L,尿酸607 μmol/L,肌酸激酶、肌酸激酶同工酶正常,肾功能、电解质正常;乙肝五项提示乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性.肿瘤全套提示CA125 2135 U/mL,CA 153 51.4 U/mL,CA199 52.5 U/mL,神经元特异性烯醇化酶35.6 ng/mL,甲胎蛋白、癌胚抗原、肿瘤相关抗原72-4、前列腺特异性抗原、非小细胞肺癌相关抗原、胃泌素释放肽前体均正常.2020-12-26胸部CT:双肺感染/左肺上叶微小结节,左肺上叶小钙化灶,双侧胸膜增厚,左侧胸腔积液;所示腹腔积液,腹膜增厚;2020-12-27腹部增强CT:腹膜及网膜弥漫不规则增厚/强化,考虑腹膜转移瘤可能;肝多发占位,考虑转移瘤可能(图1);胃幽门区胃壁可疑增厚,建议结合内镜检查;腹膜后(左肾上极水平)稍大淋巴结显示;十二指肠降段憩室.2020-12-28胃镜:出血糜烂性胃炎,胃窦/胃体为主;2020-12-29肠镜:直肠多发息肉;2020-12-30病理提示增生性息肉.入院后予以对症支持治疗,为进一步明确诊断,行腹腔穿刺腹水化验.2020-12-30腹水脱落细胞学检查:镜下见大量淋巴细胞及间皮细胞;2020-12-31腹水常规示黄色浑浊液体,细胞总数8363×106/L,白细胞3363×106/L,红细胞5000×106/L,单个核细胞3289×106/L,单个核细胞百分比97.8%,李凡它试验阳性(图2).2020-12-31腹水生化:总蛋白33.1 g/L,乳酸脱氢酶2330 U/L,腺苷脱氨酶69 U/L,葡萄糖3.53 mmol/L.2021-1-2腹水生化:总蛋白21.3 g/L,乳酸脱氢酶1868 U/L,腺苷脱氨酶 68 U/L,葡萄糖4.46 mmol/L.2021-1-4腹水细胞蜡块:镜下见淋巴细胞及间皮细胞.2021-1-5腹水常规:黄色浑浊液体,细胞总数6504×106/L,白细胞3504×106/L,红细胞3000×106/L,单个核细胞3382×106/L,单个核细胞百分比96.6%,李凡它试验阳性.2021-1-5腹水脱落细胞学检查:镜下见大量淋巴细胞,较多量巨嗜细胞,少量间皮细胞及中性粒细胞,未见明显异型细胞.2021-1-4患者外院完善PET/CT检查:肝包膜、腹膜、网膜、肠系膜广泛弥漫增厚,FDG代谢异常增高,需考虑肿瘤和结核性病变,以恶性肿瘤转移可能,建议腹股沟区淋巴结穿刺活检;密度稍高的腹水(假性粘液瘤?);肝脏多发稍低密度结节影,FDG代谢异常增高,多考虑转移瘤;胸骨左旁/膈上、下、腹膜后、双侧腹股沟多发淋巴结肿大,FDG代谢异常增高;左肺上叶多发结节状、索条状影,考虑良性病灶;纵隔4组、5组、7组、10组炎性小淋巴结;颅脑未见占位及异常放射性浓聚;全身其他骨骼及关节形态、密度及放射性分布未见明显异常.2021-1-7右侧腹股沟淋巴结恶性肿瘤,建议切除送检(图3).为进一步明确诊断,请肿瘤科、胃肠外科、病理科、影像科、肝胆外科、呼吸科、血液科行扩大会诊.经讨论后一致行右侧腹股沟淋巴结切除,送病理.2021-1-14病理:右侧腹股沟淋巴结考虑为非霍奇金淋巴瘤(图4).2021-1-18病理:(右腹股沟淋巴结)送检淋巴结结构破坏,可见中等大小的细胞弥漫浸润,其中可见少量多核的大细胞,肿瘤细胞胞浆中等,淡红染至半透亮,细胞核较大,约为组织细胞核大小,核膜可见,可见小核仁,可见较多肿瘤细胞凋亡及核碎片,核分裂可见,结合形态及免疫组化符合伴有BCL-2、BCL-6和C-myc表达的高级别B细胞淋巴瘤,建议行分子学检测(图5).免疫组化:2100394-A02#:CD20(-)、CD79a弱阳(+)、PAX-5(+)、Bcl-2(部分膜+)、Bcl-6(+)、CD10(+)、CD21(-)、CD23(膜+)、C-myc约70%(+)、MUM﹣1(-)、CyclinD1 (散在+)、CXCL-13(-)、CD5(-)、CD7(-)、CD43(-)、Ki-67(约95%+)、CD3(-)、CD19(+)、CD99(+)、CD31(+)、TDT(-)、CD34(-)、CD117(-)、CD15(-)、MPO(-).

图 1 患者腹部CT结果提示肝多发占位.

图 2 腹水脱落细胞学结果.

图 3 患者右侧腹股沟淋巴结穿刺活检结果.

2 最终诊断

非霍奇金淋巴瘤、腹腔积液、胸腔积液、肺部感染、直肠息肉、糜烂性胃炎.

图 4 患者右侧腹股沟淋巴结切除后活检结果.

图 5 患者右侧腹股沟淋巴结免疫组化结果.

3 治疗

该患者病理考虑淋巴瘤后转入肿瘤科拟行进一步治疗.然而,在等待免疫组化的期间,患者及家属要求放弃治疗,自动出院.

4 结果和随访

经电话随访,该患者已于出院后1 mo内死亡.

5 讨论

淋巴瘤起源于发生突变的单个淋巴细胞,其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关,是免疫系统的恶性肿瘤.非霍奇金淋巴瘤是一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤,易发生早期远处扩散.男性较女性常见,淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最容易受累及的部位.常常以高热或各系统脏器症状为主要表现[1].在消化系统中,以回肠及胃较为常见.本病以肝脏累及为首发表现,较少见.

该患者行CT检查提示肝脏及腹膜多发转移瘤,仅提示腹膜后稍大淋巴结显示.说明常规影像学检查有时难以发现淋巴结病灶.PET/CT可以显示淋巴瘤病灶及部位,必要时需考虑PET/CT检查[2].肝转移瘤常见的原发灶来源如肺部、胃肠道,经过CT及胃肠镜检查,均未发现阳性病灶,此时应考虑更多的原发灶来源.患者腹膜有转移,但腹水脱落细胞学多次检查均未能找到癌细胞,说明腹水脱落细胞学检查阳性率低,腹膜活检或许更为直接有效.最后外院行PET/CT提示腹股沟淋巴结肿大,建议行穿刺活检.说明前期体格检查对淋巴结肿大有遗漏或者忽视.我科行穿刺活检后,病理结果提示淋巴结恶性肿瘤,此时,该病的诊断才有了进一步的头绪.最后,经多学科会诊,将淋巴结切除送检,病理结果才最终显示为非霍奇金淋巴瘤(图6).

6 结论

(1)本例患者入院后按肝占位查因完善相关检查,体检时对浅表淋巴结肿大有遗漏.在临床中,仔细全面的体格检查尤为重要,作为临床医生的一项基本功,仔细的问诊及体格检查水平,仍然要不断地提高;(2)常规无创性影像学检查及有创内窥镜检查均未能发现原发病灶时,可以考虑PET-CT检查;(3)腹水脱落细胞检查阳性率较低,必要时腹膜活检.腹膜活检有超声引导下穿刺活检、CT引导下穿刺活检以及腹腔镜下穿刺活检.其中,以腹腔镜下穿刺活检或者内镜下NOTES术穿刺活检结果更为有效[3];(4)患者体表发现淋巴结肿大,体表淋巴结活检相对更简易,因此选择淋巴结活检.由于针吸穿刺所取组织太少,不利于淋巴瘤的完整诊断.故本案例前期行淋巴结穿刺活检未能确诊.如发现淋巴结肿大,建议完整切除送活检,更利于疾病的诊断.

图 6 患者PET/CT结果提示肝包膜、腹膜、网膜、肠系膜广泛增厚,肝脏多发低密度结节影,双侧腹股沟淋巴结肿大,FDG代谢异常增高.