品管圈在肝癌介入手术患者护理中应用效果的Meta分析

楼婷婷

楼婷婷,义乌市中心医院,浙江省义乌市 322000

0 引言

肝癌是消化内科,肝胆外科,肿瘤科最为常见的疾病之一,在全世界所有住院患者中,并且由于人们饮食生活习惯的改变,肝癌的发病率呈逐年递增的趋势[1].目前针对肝癌的治疗主要以手术治疗为主,随着医学技术的飞速发展,肝癌介入治疗已经广泛运用于肝癌治疗中[2].对于肝癌介入术的患者,疾病恢复期是一个重要的环节,然而较多患者在治疗期间因为疾病本身、手术等原因,较容易出现抑郁、焦虑等不良情绪,同时也容易出现各种不良反应[3],这样极大的影响患者的预后,因此,对于肝癌介入手术的患者,辅助以良好的护理干预措施就显得尤为重要,但目前常规护理措施效果一般,备受质疑.

品管圈是指由工作环境,工作性质相似或者互补的医护工作者自建团体,共同协商解决护理工作中出现的问题,进而提高护理质量.目前已有研究发现[4],品管圈作为一种新型护理质量控制的理念,应用于肝癌介入术后有效改善患者预后.但由于各个研究中进行干预措施的具体方法和步骤差异较大,评价指标之间差异较大且已发表研究中样本量太少,导致研究缺乏全面性.本研究结合国内外关于品管圈应用于肝癌介入术的研究的基础上,对于其应用效果进行Meta分析,进而为广大护理工作者在护理工作中提供循证医学相关的依据.

1 材料和方法

1.1 材料 检索国内外公开数据库:中国知网、万方数据库、维普数据库、Pubmed、Embase、The Cochrane Library.检索时间为2010-06/2020-06.检索词主要为:“Liver cancer”、“Malignant tumor of liver”、“Quality control circle”、“QCC”、“PDCA”、“Interventional therapy”和“肝癌”、“肝恶性肿瘤”、“品管圈”、“戴明环”、“介入治疗”.检索员至少为2人,检索语种主要为英文和中文.对于检索策略则运用主题词和自由词相结合的方法,经反复预检后确定关键词,逐一检索各数据库.并对已纳入文献及相关综述的参考文献进行手工检索.

纳入标准:2010-06/2020-06国内外关于比较肝癌介入手术患者运用品管圈活动干预及常规护理干预的效果的文献.

排除标准:(1)研究类型为综述、会议记录、个案报道、经验总结等文献;(2)重复发表、信息不全、数据不可靠或通过各种方法无法获得全文的文献;(3)非中英文文献.

1.2 方法 干预方法:各文献中运用品管圈干预的患者为试验组;常规护理未进行品管圈干预的患者为对照组,且各文献中两组患者在一般资料方面如:年龄、性别、基础疾病、疾病本身严重程度等方面差异无统计学意义,试验组和对照组具有可比性.干预组中具体干预方法为:(1)组建品管圈,确定圈名和品管圈主题.对于科室所有护理人员进行品管圈知识考核培训,考核合格者进入品管圈,采用头脑风暴法,集思广益,确定品管圈主题及圈名;(2)拟定计划:圈员定期组织内部会议,各个圈员通过上网搜集相关文献等方法,详尽了解品管圈的注意事项及肝癌介入术后常见的并发症.采用批判性思维的方法制定详尽的护理方案;(3)现状调查、要因分析、设定目标值:对于肝癌介入术后患者常见的并发症及护理要点及存在的问题进行详尽的调查,并分析以上情况产生的原因,将其归类到人、物、法三个层面,利用鱼骨图,根据80/20原则明确要因.最后根据品管圈小组成员护理能力和经验,结合肝癌介入患者护理需求、愿望与价值,进行优化筛选比对后,设定目标值;(4)改进措施:通过结合护理人员护理能力及患者的实际需求并查询相关资料最终制定出相关问题的整改措施.

结局指标:护理满意度情况,健康教育知晓情况,术后并发症情况:食欲减退情况、发热情况、腹部疼痛情况、恶心呕吐情况.

1.3 相关文献评价 以Cochrane系统评价手册为文献评价标准,由2名研究者对选中的文献进行筛选和评价并相互核对,对于结论不一致的文献,通过征求第三方、文献作者的意见的方式得出最终结论.随机对照试验评价标准主要包括6个方面并采用牛津评分系统(Jadad评分):(1)实验类型;(2)对于失访患者的描述情况;(3)对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法;(4)随机分配方法;(5)分配方案隐藏.非随机对照试验评价标准主要包括以下12个方面并采用MINORS 评分:(1)是否明确研究目的及方向;(2)纳入的患者是否具有连贯性;(3)是否按照预期的结果进行数据收集;(4)研究的指标是否能够反映研究的目的;(5)对于研究指标的评价是否客观;(6)随访的时间是否充足;(7)随访率是否大于95%;(8)是否对于样本量进行估算;(9)对照组的选择是否恰当;(10)对照组是否同步;(11)组与组之间基线是否可比;(12)所运用统计学分析是否恰当.

统计学处理用RevMan 5.3进行Meta分析,主要用I2来评价异质性大小.当I2＜50%,P＞0.1时,则提示各研究之间异质性较低或者异质性不存在,此时Meta分析采用固定效应模型.然而当I2≥50%,P≤0.1时,则提示异质性较高,此时Meta分析采用随机效应模型,最终运用漏斗图进行偏倚评价.

2 结果

2.1 文献搜索结果和文献、患者基本情况 按照以上关键词搜索各个数据库,得出总文献60篇,将所有的重复文献,会议记录,系统评价及综述剔除后得到文献20篇,再通过文章标题、摘要及全文后最终得到8篇文献[5-12].实验组共479例研究对象,对照组共468例研究对象,2篇文献实验方法为随机对照实验,其余6篇为非随机对照实验.具体搜索过程详见流程图1,各文献基本情况详见表1.

2.2 Meta分析情况 护理满意度情况:共纳入8篇文献,对实验组和对照组组间异质性检测得出P=0.25,I2=2%,不存在异质性,则用固定效应模型进行Meta分析,结果显示OR:6.57,95%CI(4.04,10.68),P<0.00001,两组差异有统计学意义(P<0.05).具体详见图2.

健康教育知晓情况:共纳入5篇文献,对实验组和对照组组间异质性检测得出P=0.98,I2=0%,不存在异质性,则用固定效应模型进行Meta分析,结果显示OR:5.73,95%CI(3.74,9.83),P<0.00001,两组差异有统计学意义(P<0.05).具体详见图3.

术后食欲减退情况:共纳入3篇文献,对实验组和对照组组间异质性检测得出P=0.83,I2=0%,不存在异质性,则用固定效应模型进行Meta分析,结果显示OR:0.37,95%CI(0.21,0.68),P=0.001,两组差异有统计学意义(P<0.05).具体详见图4.

术后发热情况:共纳入4篇文献,对实验组和对照组组间异质性检测得出P=0.81,I2=0%,不存在异质性,则用固定效应模型进行Meta分析,结果显示OR:0.42,95%CI(0.26,0.67),P=0.0003,两组差异有统计学意义(P<0.05).具体详见图5.

术后腹部疼痛情况:共纳入3篇文献,对实验组和对照组组间异质性检测得出P=0.59,I2=0%,不存在异质性,则用固定效应模型进行Meta分析,结果显示OR:0.36,95%CI(0.21,0.62),P=0.0003,两组差异有统计学意义(P<0.05).具体详见图6.

表1 文献基本情况

图1 文献检索流程图.

术后恶心呕吐情况:共纳入4篇文献,对实验组和对照组组间异质性检测得出P=0.79,I2=0%,不存在异质性,则用固定效应模型进行Meta分析,结果显示OR:0.37,95%CI(0.221,0.61),P<0.0001,两组差异有统计学意义(P<0.05).具体详见图7.

2.3 发表偏倚评价 各个研究漏斗图提示:散点基本对称并且呈倒漏斗状分布,故漏斗图提示无发表偏倚.具体详见图8.

3 讨论

肝癌介入治疗作为一种新兴的肝癌治疗方式,目前已广泛运用于临床工作中,肝癌介入通过局部动脉栓塞,可将肿瘤细胞杀死,具有创伤小,可重复性等特点,但较多患者在治疗期间因为疾病本身、手术等原因,较容易出现抑郁、焦虑等不良情绪,同时也容易出现各种不良反应[3].本研究结合国内外关于品管圈应用于肝癌介入术的研究的基础上,对于其应用效果进行Meta分析,进而为广大护理工作者在护理工作中提供循证医学相关的依据.

3.1 本研究的Meta分析结果 本研究共纳入8篇文献,实验组共479例研究对象,对照组共468例研究对象.实验组患者从护理满意度情况、健康教育知晓情况、手术并发症情况均好于对照组,以上均有统计学差异(P<0.05).

3.2 品管圈可提高患者护理满意度 患者通常护理满意度较低的原因主要有:(1)对于肝癌有一种恐惧的心理,这样以来很多患者都存在抑郁焦虑的情绪,严重影响治疗效果,进而降低护理满意度;(2)护理日常工作非常繁琐,护理人员无法耐心和患者沟通,这样容易引起患者不满情绪.品管圈作为一种较为先进的持续护理质量改进理念,通过先进的护理管理理念,积极调动圈员,一线护理人员,甚至是一线医师的积极性,更深一步的发现问题,积极进行相关讨论并有效的解决问题,主要措施包括:(1)心理护理:护理人员无时不刻注重与患者沟通,了解患者心理问题并进行讨论制定相应的心理护理方案,给与患者鼓励,提高患者信心;(2)健康宣教:制定详尽的健康宣教手册,让患者更加容易了解疾病相关知识,更好的配合治疗;(3)自我护理:护理人员正确指导患者进行自我护理,及时发现不适之处,同时及时与护理人员沟通.这样通过以上方法能够应用品管圈活动能够实现护患的有效沟通,进一步增强患者的信任感,提高护理满意度[13-15].

图2 护理满意度情况.品管圈组护理满意度情况好于非品管圈组P<0.05.

图3 护理满意度情况 健康教育知晓情况.品管圈组健康教育知晓情况好于非品管圈组P<0.05.

图4 食欲减退情况.品管圈组食欲减退情况好于非品管圈组P<0.05.

图5 发热情况.品管圈组发热情况好于非品管圈组P<0.05.

3.3 品管圈可提高患者健康教育知晓情况 品管圈理念强调圈员全体动员,全体合作,大幅度调动圈员工作积极性,让圈员能够主动的参与进来,进而享受更高的主动权,管理权等.积极开展品管圈能够提高护理人员主动解决问题的积极性,提高护理执行力,并且能主动的对于护理的问题进行参与,这样通过开展圈内讨论活动,集思广益,能让圈员有较大的成就感,激发工作热情,高质量的完成护理任务.护理人员通过品管圈可明确患者健康教育知晓率低的原因并制定相应的解决措施,这样能明显提高患者健康教育知晓率.在品管圈中,各个圈员通过鱼骨图的方法,仔细分析患者健康教育知晓率低的原因,主要包括以下3点:(1)对于肝癌的相关知识较为缺乏;(2)治疗费用高,治疗效果不佳;(3)病房条件有限,环境差,无法正常休息等.圈员通过圈内讨论,以批判性思维的方案,集思广益制定相应的措施,主要包括:(1)从患者入院开始护理人员需要详尽的向患者介绍医院环境,科室制度,主治医生及主管护士情况,并且积极鼓励患者将自己想法表达出来;(2)对于住院的详细流程,手术费用,护理费用,住院时间等进行详细的介绍,积极与患者家属沟通,让患者家属鼓励患者;(3)指导患者服用药物时间方式等,告知患者药物不良反应,并在患者出院后告知联系方式,如何在家中护理,定期电话随访并告知复查时间等;(4)指导患者合理饮食,根据患者自身情况补充相应的热卡,氨基酸,脂肪等,确保患者有足够的热量提供;(5)正确指导患者运动,根据患者实际情况,对患者进行有氧运动指导,这样可以增强抵抗力,改善生活规律[16,17].这样通过详尽的原因分析及解决措施能明显改善患者健康教育知晓率.

图6 腹部疼痛情况.品管圈组腹部疼痛情况好于非品管圈组P<0.05.

图7 恶心呕吐情况.品管圈组恶心呕吐情况好于非品管圈组P<0.05.

3.4 品管圈降低手术并发症 肝癌介入本身是一种侵入性操作,加之患者本身的心理因素,故术后出现并发症也是较为常见的.因此在治疗肝癌本身的同时,辅助以高质量的护理也是十分必要的,常规的护理模式可能存在单一,效果差等缺点,将品管圈运用于肝癌介入手术护理中,能够有效的解决护理中存在的问题,同时能够保证护理质量的高效性和持续性.(1)术后发热:肝癌介入患者术后出现发热的原因通常是因为肿瘤坏死物质吸收导致,体温＜38.5 ℃时鼓励患者多饮水,每日饮水量大于等于3000 mL,暂不用药物治疗;体温≥38.5 ℃需用抗生素、退热药物并辅助以物理降温的方法;(2)恶心呕吐:在传统护理的基础上,术中术后适当予以止吐药物减少患者胃肠道反应,同时辅助以心理干预、暗示疗法等措施调节患者情绪,减轻患者恶心呕吐情况;(3)腹部疼痛:手术反应、术后制动灯原因均为腹部疼痛的常见原因,对于腹痛的患者,需要加强鼓励,耐心告知患者注意事项,辅助以音乐疗法、放松锻炼等.对于疼痛无法耐受的患者可适当辅助以止痛药物治疗;(4)食欲不振:术前3 d鼓励患者加强营养可以增加患者对于手术的耐受力,肝癌介入术后无需禁食24 h,尽早开通肠内营养,以高热量、高蛋白饮食为主,少食多餐,同时辅助以促进胃肠蠕动药物治疗[18-20].通过分析问题产生的原因,制定相应的方案,进而降低并发症的发生.

3.5 本研究的优势及劣势、对未来的展望 本研究的优势在于,对于纳入的文献Meta森林图显示,结果异质性较低.漏斗图无明显偏倚.

本研究的不足之处在于,研究者搜索国外数据库未检索出符合标准的文献,此次文献纳入的较多中文文献,且纳入文献的样本量均较少,且发表的杂志一般.此次研究本作者采用主题词及自由词联合检索方式,但由于主题词及自由词表述多样,可能无法对于各个表述进行文献检索,故可能存在主题词及自由词漏选导致研究文献数目少的情况,且无法对每一篇文献进行进一步的亚组分析,因此希望将来有更多的多中心、双盲、大样本、随访时间长、随机的对照实验以及荟萃分析的出现.

4 结论

综上所述,对于肝癌介入术后的患者,品管圈可提高患者护理满意度、患者健康教育知晓情况、降低手术并发症.

图8 各研究漏斗图.A:护理满意度情况漏斗图;B:健康教育知晓情况漏斗图;C:食欲减退情况漏斗图;D:发热情况漏斗图;E:腹部疼痛情况漏斗图;F:恶心呕吐情况漏斗图.

文章亮点

实验背景

肝癌是消化内科,肝胆外科,肿瘤科最为常见的疾病之一,在全世界所有住院患者中,由于人们饮食生活习惯的改变,肝癌的发病率呈逐年递增的趋势.目前针对肝癌的治疗主要以手术治疗为主,随着医学技术的飞速发展,肝癌介入治疗已经广泛运用于肝癌治疗中.对于肝癌介入术的患者,疾病恢复期是一个重要的环节,然而较多患者在治疗期间因为疾病本身、手术等原因,较容易出现抑郁、焦虑等不良情绪,同时也容易出现各种不良反应,这极大的影响患者的预后,因此,对于肝癌介入手术的患者,辅助以良好的护理干预措施就显得尤为重要,但目前常规护理措施效果一般,备受质疑.

实验动机

目前已有研究发现,品管圈作为一种新型护理质量控制的理念,应用于肝癌介入术后有效改善患者预后.但由于各个研究中进行干预措施的具体方法和步骤差异较大,评价指标之间差异较大且已发表研究中样本量太少,导致研究缺乏全面性.

实验目标

本研究结合国内外关于品管圈应用于肝癌介入术的研究,对其应用效果进行Meta分析,进而为广大护理工作者在护理工作中提供循证医学相关的依据.

实验方法

检索从2010-06/2020-06国内外有关肝癌介入手术患者运用品管圈的相关文献.主要数据库包括:国内数据库:中国知网、维普、万方,国外数据库:PubMed、The Cochrane Library、Embase.按照纳入和排除标准选取文献、文献中数据提取、文献质量评价后运用Revman 5.3软件进行Meta比较分析.

实验结果

本研究共检索出60篇文献,经过筛选后共选出8篇文献,Meta分析结果表明:运用品管圈能够提高患者满意度[OR:6.57,95%CI(4.04,10.68),P<0.00001]、患者健康教育知晓情况[OR:5.73,95%CI(3.74,9.83),P<0.00001]、降低术后食欲减退[OR:0.37,95%CI(0.21,0.68),P=0.001]、发热[OR:0.42,95%CI(0.26,0.67),P=0.0003]、腹部疼痛[OR:0.36,95%CI(0.21,0.62),P=0.0003]、恶心呕吐[OR:0.37,95%CI(0.221,0.61),P<0.0001],以上差异均有统计学意义.

实验结论

对于肝癌介入术后的患者,运用品管圈可提高患者护理满意度、患者健康教育知晓情况、降低手术并发症.

展望前景

希望将来有更多的多中心、双盲、大样本、随访时间长、随机的对照实验以及荟萃分析的出现.