独活寄生汤加减联合硬膜外冲击治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症30例

★ 严利民 黄晓涛 王翠玉 周嘉恩 谢长发 张弛 方略 陈玉松（慈溪市中西医结合医疗健康集团中医医院骨伤科 浙江 慈溪 315300）

腰突症是骨科常见病，约65 %腰腿痛患者由该疾病引起，好发于青壮年体力劳动者，且发病率高达80 %［1］。该病多由外力作用下，腰椎间盘发生退行改变，出现一系列症状，除腰痛表现外或伴下肢放射痛及麻木不适。其病程长且易复发，发展呈进行性特点，影响患者生活质量。治疗方法包括有手术及非手术方案，且手术治疗患者约占所有患者的 10 %～20 % 左右［2］。目前西医保守治疗以硬膜外冲击疗法为主，该方法虽对缓解病情具有一定正面作用，但其效果单一，且易复发。目前我院应用中医药独活寄生汤加减联合硬膜外冲击疗法治疗肝肾亏虚型腰突症，现结合其疗效研究并做如下报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从我院2018年3月— 2019年2月期间选取本院90例腰突症肝肾亏虚型患者，随机分为观察组、对照1组、2组三组，每组30例。观察组中男16例，女14例，年龄44～69岁，平均（56±13）岁；病程1～11年，平均（7±5）年；对照1组中男14，女16例；年龄45～70岁，平均（57±13）岁；病程1～10年，平均（6±5）年。对照2组中男、女各15例；年龄46～69岁，平均（58±12）岁；病程1～11年，平均（7±5）年。纳入标准：a.所有患者符合《腰椎间盘突出症》［3］拟订的腰突症西医诊断标准，且符合《中医病症诊断疗效标准》中肝肾亏虚型腰突症相关标准［4］；b.年龄35-70岁；c.无手术摘除椎间盘病史；d.经同意后自愿参与本项目研究，且签署知情同意书。排除标准：a.影像学示神经根、脊髓压迫严重，有手术适应症；b.腰椎滑脱、骨折、术后患者；结核、感染、肿瘤等病变者；老年性腰椎骨质疏松、椎管狭窄、椎弓根部裂患者；c.孕期或哺乳期、严重药物过敏史、神经功能异常不能配合治疗、合并重要脏器严重器质性病变者。

1.2 治疗方法 观察组予以独活寄生汤加减联合硬膜外冲击治疗，对照1组予以硬膜外冲击治疗，对照2组予以中医药治疗。

对照1组予以单纯硬膜外冲击治疗，取20 m复合液（由 30 mg曲安奈德 +100 mg维生素 B6+1 mg维生素B12+0.9 %NaCl+2 %利多卡因溶液配制成），取患侧卧膝胸位，于病椎上一节段椎间隙常规消毒，利多卡因2～3 mL局麻下逐步探寻，达硬膜外回吸无异常后保持原位置，注入复合液，期间不断询问患者感觉并可做相应处理，前1/2复合液推注缓慢，后1/2复合液快速推注，从而起到冲击作用。上述操作完成后嘱患者平卧10 min，然后取坐位或站位。对照2组予以中医药治疗，肝肾亏虚型治疗以滋补肝肾,舒筋通络,强筋壮骨为主，并根据相应临床症状予辨证论治加减，方选独活寄生汤：独活9 g，桑寄生、杜仲、川牛膝、秦艽、细辛、茯苓、人参、川芎、防风、当归、甘草、芍药、干地黄、肉桂心各6 g。偏于肾阳虚者，加熟附子；偏于肾阴虚者 ,加龟板 30 g先煎30min、知母、黄柏 15 g。为浓煎取汁，早晚分服，疗程15 d。观察组分别予以口服中草药，并结合硬膜外冲击疗法，治疗方法及服用方法同上述2种。

1.3 疗效分析 采取VAS视觉模拟评分对痛感评估，1～10分，分值越大即疼痛感越明显［5-6］。日本骨科学会下腰痛评分法（JOA）进行评分，总分值29分，包含日常生活、主观症状和临床体征，分值越低，功能障碍越严重［7］。依据SF-36（健康调查表）评估，本次研究的主要内容以其中的躯体健康为主，又包含：躯体疼痛、生理职能、生理功能、一般健康状况等，分值越高表示质量越高［8］。另外，分别于患者入院时、治疗后5 d后和治疗后15d采空腹静脉血运用elisa法检测血清IL-1、IL-6和TNF-α指标并行相关对比分析研究。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析处理。组间计量资料结果用（），采用t检验；组间计数资料结果用百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 三组治疗前后VAS、JOA评分比较 三组治疗前VAS、JOA评分相持平，无统计学差异（P>0.05）；观察组治疗后VAS评分低于两对照组治疗后以及本组治疗前，均具有统计学差异（P<0.05）；观察组治疗后JOA评分高于两对照组治疗后及本组治疗前，均具有统计学差异（P<0.05）。见表1。

表1 三组治疗前后VAS评分、JOA评分比较（n=30）分

2.2 三组治疗后炎性因子水平比较 三组治疗前IL-1、IL-6和TNF-a水平相持平，无统计学差异（P>0.05），三组治疗后5d和15d的IL-1、IL-6和TNF-α水平值均低于各组治疗前，除去对照1组和对照2组治疗后5天TNF-α水平与本组治疗前无统计学差异（P>0.05），余各均有统计学差异（P<0.05）。除去观察组治疗后5d的IL-6水平值与对照1、2组同时期值无统计学差异（P>0.05），余观察组治疗后的IL-1、IL-6和TNF-α水平值均低于两对照组治疗后同时期值，均具有统计学差异（P<0.05）。见表2。

表2 三组治疗后炎性因子水平比较

2.3 三组治疗后SF-36评分比较 见表3。

表3 三组患者治疗前、治疗后15dSF-36评分（n=30） 分

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床骨科最常见的因神经根损伤而导致神经功能障碍的慢性疾病之一，于上世纪30年代初由英国Mixter和Barr医生［9］首次提出，以青壮年男性发病居多，是颈肩腰腿痛的主要病因。据统计在我国约有80 %的成年人患有不同程度腰腿痛，约20 %为腰突症引起，且有逐年增加的趋势［10］。目前临床中西医保守治疗以硬膜外冲击疗法为主，虽然包括曲安奈德等类固醇激素类药物单独或与不同剂量的局麻药联合应用进行硬膜外注射的疗效仍存在争议［11-14］，但自1978年国际腰椎学术会议就有指出“硬膜外及硬膜内注射糖皮质激素是治疗腰痛的最有效方法之一”［15］。硬膜外冲击治疗通过注入椎管内的复合液产生冲击力及压力，并使粘连的神经纤维无创分离，促进椎间盘恢复弹性，该方案中局麻药具有麻醉、止痛和松弛肌肉作用，类固醇激素具有拟制神经根对炎性介质的敏感性，降低神经根受到压迫和脊髓损伤的继发性水肿。维生素类起神经营养作用，加速其传导功能恢复，促进神经细胞的再生修复［15］。但该治疗后可能产生一定的循环紊乱，有报道指出患者在接受该治疗几天后出现对侧运动功能下降、坐骨神经痛、腰痛和尿潴留等症状，故其不适用于有较多基础疾病患者［16-17］，因而在本次研究过程中，研究病例选择也尽量遵循该原则。

腰突症在中医学中属于“痹症”“腰腿痛”等的范畴。其病机为气血瘀阻、肝肾匮乏、寒湿阻痹筋脉、不通则痛［18］。《素问·脉要精微论篇》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《证治汇补·腰痛》篇提出“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治。”由此可见，中医治疗腰突症强调补肾为主，兼以活血通络，祛风散寒， 从而达到标本兼治的目的［19］。独活寄生汤首出于《备急千金要方》，是临床治疗肝肾亏虚、气血不足腰突症的经典名方之一。吴昆《医方考》指出：“肾气虚弱，肝脾之气袭之，令人腰膝作痛，屈伸不便，冷痹无力者，此方主之。”有药理学研究发现此该药剂具有抗炎、镇静镇痛、提高机体免疫力功效，能较好缓解腰腿痛症状［20］。高印红［21］通过研究临床中独活寄生汤在肝肾亏虚型腰突症的应用效果，认为该方剂是肝肾亏虚型腰突症的选择方案，能有效缓解疼痛，并能促进功能恢复。闫增海［22］通过对该方剂在治疗腰突症临床效果及安全性研究，认为该方剂可显著提高治疗腰椎间盘突出者的临床疗效，降低VAS评分，减少住院时间，降低并发症发生可能性，有利于患者预后，值得推广。王涛等［23］发现该方剂可有效调节肝肾亏虚型腰突症患者的炎症反应和氧化应激水平,降低IL-1β水平,提高β-ET、SOD水平,改善患者脊柱神经功能及临床症状。

诸多研究表明［19］，炎性反应与腰突症关系密切，炎性反应因子可促进炎性反应递质释放并刺激炎性细胞聚集，从而对相关神经造成炎性反应损害，导致腰部疼痛。崔可新等［24］通过分析研究经骶裂孔硬膜囊前间隙置管注射药物治疗老年腰突症患者，认为该方法效果显著，值得推广。大量实验室研究指出［25］，独活寄生汤治疗腰突症的作用主要体现在：抗炎、镇痛；促进骨、软骨修复；促进腰椎间盘纤维环的修复。此外，大量临床运用中医药联合硬膜外冲击治疗腰突症患者的研究发现其疗效显著，且能降低相关炎性指标［1,17,26］。从上述结果可见，观察组治疗后VAS评分低于两对照组治疗后以及本组治疗前，观察组治疗后JOA评分高于两对照组治疗后及本组治疗前，表明该联合治疗方案更有利于肢体功能的恢复，生活自理能力有效提高；观察组治疗后大部分炎性因子水平低于两对照组治疗后及本组治疗前，表明该联合治疗方案可有效改善炎性反应，促进患者康复。

综合以上表述，本次实验组人员一致认为：独活寄生汤加减联合硬膜外冲击治疗肝肾亏虚型腰突症临床效果较好，能降低患者炎性介质的释放，改善患者生活质量，减轻经济负担，可临床借鉴应用。