中医外治法在慢性阻塞性肺疾病中的应用研究*

★ 胡健 李泽庚,2* 童佳兵 曾时杰 张至强 汪丹阳

(1.安徽中医药大学 合肥 230038；2.安徽省中医药科学院中医呼吸病防治研究所 合肥 230038； 3.安徽省中医院 合肥 230031)

慢性阻塞性肺疾病是临床中的常见病、多发病，是一种多发于中年以后的常见的呼吸系统疾病，发病年龄多在50岁以上。临床以长期反复咳嗽、咯痰和喘息为特点，病情反复，缠绵难愈，呈进行性发展。由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为目前一个重要的公共卫生问题。现代医学主流的干预措施主要包括支气管扩张剂、糖皮质激素、长期家庭氧疗等，其在发挥治疗作用的同时，也存在一定的不良反应；而中医学博大精深，源远流长，其在现代疾病治疗中发挥着越来越重要的作用。中医外治法作为其中一种有效治疗手段，于本病中应用具有简便、廉捷、有效等特点，本文就有关近年来中医外治疗法治疗慢阻肺的研究进展综述如下。

1 中西医对COPD的认识

1.1 中医对COPD的认识 慢性阻塞性肺疾病在古代没有其病名，相当于中医学的“咳嗽”“喘证”或“肺胀”范畴。追本溯源，早在《内经》时期，已对本病的症状有所描述。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”。认为其证候多表现为胸满、喘咳，《灵枢·胀论》亦载“肺胀者，虚满而咳喘。医圣张仲景又进行了发挥，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉症并治》曰：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。后世医家对本病的认识逐渐深入，如《诸病源候论·咳逆短气候》“肺虚为微寒所伤则咳嗽……肺胀则气逆”，阐述肺胀的病机为久病肺虚。《张氏医通·肺痿》曰：“盖肺胀实证居多”。以上均为古代医家对肺胀的认识。现代医家根据自己的临床或实验研究也对本病病因病机多有发挥。洪氏[1]强调COPD 的急性加重期和稳定期，都存在痰瘀互结现象。并进一步认为痰瘀阻肺是本病的病理基础。程氏[2]总结各家之言，认为肺脾肾三脏虚衰是 COPD 发病的基础，而伏痰不去、痰瘀互阻，是COPD 反复发作，迁延难愈的重要病机。管翰栗等[3]认为肺胀日久，导致肺气虚衰，从而无力推动血行而成瘀血，痰瘀阻于气道而致病。李泽庚等[4]通过多次动物实验以及临床研究结果认为本病首发在肺，继则影响脾、肾，早期主要存在痰浊，后期痰瘀互结，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。

1.2 西医对COPD的认识 2017年GOLD指南定义为一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和(或)肺泡异常引起的[5]。COPD的发展是一个多复杂、多因素、多层次的三多过程，目前对于其发病机制尚不确切，气道炎症、氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡、自身免疫、细胞凋亡、基因多态性等均参与了慢阻肺的发生、发展过程[6]。

2 中医外治法治疗慢阻肺的可能机制

2.1 改善免疫功能 胡凤臻等[7]通过观察中药穴位贴敷对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者免疫功能的影响，发现与对照组患者相比，加用中药穴位贴敷的观察组IgE、CD4+、CD4+/ CD8+明显低于治疗前以及对照组(P<0.05) ，Treg 细胞含量升高(P<0.05)，提示中药穴位贴敷可通过改善患者免疫功能从而提高患者生存质量。邢筱华[8]研究冬病夏治穴位贴敷对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者免疫因子的影响，发现行穴位贴敷治疗者能提高血清 CD+3、CD+4、CD+4/ CD+8水平(P<0.05)，免疫球蛋白 Ig A、Ig G 水平(P<0.05)。这说明消喘散对COPD稳定期患者免疫功能具有良好的调节作用。朱洁等[9]对黄芪注射液治疗慢性阻塞性肺疾病作相关的 Meta 分析，结果显示治疗组总有效率、 免疫功能指标如免疫球蛋白 IgG、 IgA、 IgM 水平，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，大量文献研究结果提示黄芪注射液能调节患者的免疫功能。

2.2 抑制炎症反应 田氏[10]从气道炎症为出发点，设计冬病夏治消喘膏穴位贴敷疗法治疗慢性阻塞性肺病(COPD)稳定期患者试验。发现应用消喘膏穴位贴敷患者治疗后中性粒细胞比例较治疗前明显下降(P<0.05)。诱导痰中IL-8水平也较治疗前及对照组治疗后降低(P<0.05)。张新芳等[11]设计相关动物实验，观察针刺足三里对慢阻肺模型大鼠的肺通气功能及IL-1β和IL-6的影响，结果显示肺组织匀浆中IL-1β和血浆IL-6含量显著降低(P<0.01)。针刺足三里穴可以下调肺组织IL-1β及血浆IL-6的含量，抑制肺组织炎性反应，这可能是针刺改善肺通气功能的机制之一。近年来，有研究迷走神经传出纤维具有抗炎作用，可以降低局部炎性反应实现对炎症的调控。刘小云等人[12]以迷走神经为切入点，设计动物实验探求电针“肺俞”穴对慢性阻塞性肺疾病大鼠迷走神经放电的影响，结果提示电针“肺俞”穴可使COPD大鼠迷走神经放电增强，并促进肺局部ACH递质的释放。参与抑制体内炎症。汤杰等[13]以血清 TNF-α、IL-8为观察指标，设计临床试验探究穴位埋线治疗慢阻肺的临床研究及其对患者血清 TNF-α、IL-8 的干预作用。埋线组患者治疗后6个月内 ，血清中 TNF-α、IL-8 水平较治疗前明显降低(P<0.01) ，与此认为其治疗机制可能与下调患者血清中TNF-α和IL-8水平有关。刘晓明等[14]观察醒脑静注射液穴位注射对慢阻肺患者血清 Orexin A、PCT、IL-17的影响。结果显示治疗后血清 Orexin A、PCT、IL-17 水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。 周昌妮等[15]设计相关的动物实验，舒肺贴可以明显改善慢阻肺大鼠的肺通气功能，降低炎症因子 IL-8、TNF-α含有量，减轻气道及肺组织炎症，下调 MUC5AC 黏蛋白，对气道黏蛋白高分泌有明显的抑制作用。

2.3 调节氧化-抗氧化失衡机制 姚青平等[16]观察针药并治法对肺肾两虚型慢性阻塞性肺疾病缓解期血清氧化指标及肺功能的影响，治疗后发现谷胱甘肽(GSH) 、超氧化物酶(SOD) 和脂质氧化物( MDA) 水平明显降低。表明针药疗法具有显著的抗氧化作用。唐汉庆等[17]研究壮医药线点灸联合针挑疗法抗氧化损伤与衰老的机制，通过相关动物实验发现模型组ROS、MDA 和LF水平升高或显著升高(P<0. 05或P<0. 01)，SOD、GSH-Px 活性均显著降低(P<0. 01) 。李志同[18]研究电针不同穴位对COPD的疗效机制，动物实验发现其GSH含量在体内显著升高。提示可能是通过调节氧化-抗氧化失衡机制而发挥作用。除此之外，相关研究也证明电针治疗可以防止肺部缺氧，其可能的机制是调节内皮源性血管收缩剂和血管扩张剂的平衡[19]。

3 中医外治法治疗慢阻肺的现代临床研究

3.1 经穴位治疗 周胜利等[20]观察中药穴位贴敷对COPD稳定期肺肾气虚证肺功能及生活质量影响，设立相关临床试验，发现应用中药穴位贴敷治疗组临床总有效率为85.0%，而对照组临床总有效率为65.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。表明中药穴位贴敷能提高患者生活质量，有效治疗慢性阻塞性肺疾病，值得临床推广。

杨淑荃等[21]观察不同季节穴位贴敷对寒痰阻肺型慢性阻塞性肺病稳定期疗效，纳入COPD稳定期患者150例，按随机数字法分为伏九组、三伏组和三九组各50例，进行相同的穴位敷贴干预措施，结果显示：伏九组总有效率为88.0%，三伏组的76.0%、三九组的70.0%(P<0.01，P<0.01)。不同季节穴位贴敷对COPD稳定期患者皆具有较好的临床疗效，但伏九贴敷优于单纯的三伏贴敷和三九贴敷，三伏贴敷又优于三九贴敷。郑彩霞等[22]观察冬令宁肺膏合穴位贴敷治疗COPD稳定期临床研究，按纳入标准选取60例患者随机分为治疗组和对照组各30例，对照组采用西药常规治疗，治疗组加用冬令宁肺膏和夏令贴治疗。结果治疗组总有效率为96.67%，对照组总有效率为70.00%。冬令宁肺膏合夏令贴可以改善COPD患者的临床症状，减少复发和住院次数，改善肺功能，提高机体的免疫力。张云伟等[23]观察穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期疗效，发现治疗组治疗后感冒次数、AECOPD 次数、AECOPD住院次数均相应减少。林飞雪等[24]进行三伏贴防治慢性阻塞性肺疾病的 Meta 分析，结果提示目前有效的证据表明，应用三伏贴防治COPD可以提高临床疗效。陈沁等[25]运用平喘膏穴位敷贴治疗62例COPD稳定期患者，结果提示补虚平喘膏穴位敷贴可改善患者临床症状、提高生活质量、减少急性发作，更好地达到GOLD治疗目标。张曼运[26]用中药穴位贴敷治疗急性发作期慢性阻塞性肺疾病60例，临床症状明显改善，动脉血气分析观测指标变化更明显。李国勤等[27]为了验证冬病夏治消喘膏穴位贴敷疗法对COPD稳定期生存质量的改善，纳入42 例慢阻肺患者随机分为2组，分别给予消喘膏和安慰剂贴敷治疗，连续贴敷2年。观察 SGRQ 量表、BODE 指数、年均感冒次数。结果消喘膏贴治2年后，SGRQ 量表活动、影响及总分评分均较对照组下降；BODE指数下降值大于对照组。王春文[28]选择肺俞穴、合谷穴、定喘穴三穴注射川芎嗪，观察其临床效果，结果发现穴位注射组总有效率为93.88%, 高于常规组的77.55%。差异具有统计学意义(P<0.05)。刘晓明等[29]运用醒脑静注射液穴位注射治疗120慢阻肺患者，结果提示醒脑静注射液穴位注射能明显改善AECOPD患者的肺功能，降低炎性反应，控制感染，疗效显著。黄立搜等[30]观察喘可治注射液穴位注射为主对慢性阻塞性肺疾病患者免疫功能的影响，结果显示西医治疗的基础上应用喘可治注射液能改善COPD患者免疫功能，具有较好的临床应用价值。王世强等[31]运用穴位埋线结合适时御邪方案治疗160例COPD稳定期患者，治疗后观察组治疗总有效率为93.8% ，显著优于对照组的78.8% (P<0.05)在西医基础上，穴位埋线结合适时御邪方案可有效改善 COPD 稳定期患者症状、体征及炎症指标，提高 COPD 稳定期患者生存质量。黄怡等[32]运用微创穴位埋线治疗慢阻肺稳定期患者，选取临床疗效、外周血NF-KB活性和 TNF-α、IL-8 水平等相关指标；埋线组治疗后 CAT 评分、m MRC 评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ；埋线组治疗后外周血NF-KB活性较对照组显著下降，差异有显著统计学意义(P<0.01) 。李璟等[33]运用穴位埋线配合西药治疗治疗肺肾两虚型慢阻肺疗效，在定喘、肺俞、肾俞、丰隆、足三里进行穴位埋线。结果发现穴位埋线结合西药能有效减少AECOPD次数，改善咳嗽、胸闷等症状。王余民等[34]也运用同样的干预措施证明埋线联合西药治疗慢阻肺稳定期患者可改善其临床症状，与此同时，对于焦虑情绪也有一定程度的改善。董嘉怡等[35]采用核酪穴位注射治疗中重度慢性阻塞性肺疾病，部位为双侧定喘穴，疗程 1 年。发现治疗后急性发作次数及住院次数均较对照组减少。

3.2 针灸拔罐治疗 余智[36]运用温针灸疗法治疗老年稳定期慢性阻塞性肺疾病患者，治疗后发现可改善患者动脉血气指标、肺部通气功能。李瀚等[37]研究近年来灸法治疗慢阻肺的文献，得出灸法治疗能改善 COPD稳定期患者的临床症状和肺功能，提高患者的生存质量谢洋[38]通过对针刺治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期临床研究文献的分析，肯定了针刺治疗 COPD稳定期的疗效，提高了患者的生存质量。曹爱玲等[39]进行针刺治疗慢性阻塞性肺疾病疗效的Meta分析，结果提示针刺治疗可增加 COPD 患者的肺通气功能，提高其运动耐量，并改善生活质量，但仍需要大样本的高质量随机对照试验进一步证实。朱吉鹏[40]观察温针灸对老年稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响，结果提示可显著改善COPD 第 1 秒用力肺活量( forcedexpiratory volume in first second，FEV1 ) 、FEV1 / 用力肺活量( forced vital capacity，FVC) 及生活质量。折艳涛等[41]应用热敏灸治疗 COPD 稳定期患者，观察治疗前后肺功能及生活质量，发现热敏灸能够显著改善 COPD 稳定期患者的肺功能，提高患者的生活质量，且不良反应少，值得推广。

黄海玲等[42]采用扶阳火艾灸治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病，发现其能改善患者肺功能，延缓肺功能进行性下降，提高患者生存质量。覃光辉等[43]运用六孔灸盒灸法治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病，发现治疗后末梢血氧浓度明显升高，改善患者生存质量。

3.3 雾化治疗 张远杰[44]采用补肺益肾方中药雾化吸入辅助治疗重度慢性阻塞性肺疾病稳定期患者，治疗后发现可以明显提高患者的肺功能和免疫功能，减轻炎症反应，提高生活质量。霍瑞楼[45]观察中药(党参、黄芪、紫苏子、山茱萸、熟地黄、枸杞子、茯苓、牛膝、赤芍药、当归、芡实)雾化吸入治疗131例稳定期重度慢性阻塞性肺疾病，治疗后白细胞介素 6( IL-6) 、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF-α) 及超敏C反应蛋白(hs-CRP) 水平明显降低 ，肺功能改善。

3.4 离子治疗 郭义娟等[46]运用清金逐瘀方(葶苈子12g，苦杏仁10g，黄芩12 g，桔梗9g，鸡血藤30g，地龙10g，红景天15g，川芎12g，虎杖12g)离子导入治疗慢性阻塞性肺疾病 55 例，治疗7d后患者氧分压，二氧化碳分压，C-反应蛋白 (CRP) 及 D-二聚体水平明显改善。秦玉玲等[47]也采用清金逐瘀方离子导入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，治疗后发现能明显改善患者的症状和体征。王林昌等[48]运用桑白皮汤雾化联合离子导入治疗31例COPD 急性加重期患者。治疗后发现血气指标及肺功能明显改善。

3.5 联合疗法 陈晟茜等[49]运用拔罐联合中药熏蒸治疗痰热郁肺型慢性阻塞性肺疾病患者，结果治疗组临床有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。姜昕等[50]采用穴位贴敷联合中药离子导入法治疗慢性阻塞性肺疾病患者，结果提示观察组临床疗效总有效率93.3%，对照组为76.7%。差异具有统计学意义(P<0.05)。刘洋等[51]运用中药雾化联合离子导入治疗35例慢阻肺急性加重期患者，治疗后发现平均抗生素使用天数明显减少，咳嗽、咯痰积分较对照组改善明显。侯从岭等[52]采用穴位贴敷联合督灸治疗慢阻肺患者，治疗后发现咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状积分与明显降低。郑云[53]治疗50例慢阻肺患者采用的干预措施为穴位贴敷联合足三里注射，治疗后对照组 50 例患者的有效率为66%，观察组的有效率为88% (P<0.05) ，具有统计学意义。

4 讨论

现今，西医对于COPD的治疗主要依赖于药物疗法，而在其发挥治疗作用的同时，总是不可避免的带来一定程度的不良反应，而中医外治法因其“ 简、便、廉、捷 ” 特点，已在临床实践中取得肯定的疗效，其局部的操作不仅可以使药物的有效成分迅速有效地到达病所，也更能减少不良反应的发生，同时用药安全有效、经济方便等巨大优势，已在临床上越来越受到重视。虽然优势明显，但也存在一些问题: ①现如今，中医外治疗法治疗慢阻肺的临床试验质量尚低，缺乏大样本多中心随机双盲对照试验，若要得出肯定的疗效,尚需要进一步高质量的相关临床研究。②对于不同病情的患者如何确定中医外治法手段，没有坚持中医“辨证论治”的特色，只是简单应用或随机联合应用，违反了治疗个体化原则。③外治法属人为操作，同一外治法不同操作者可能会出现治疗上的差异，如何减少这样的差异，如何去规范治疗，很有必要。④现阶段，对于中医外治法治疗 COPD 的机制尚不明确，其研究的水平尚浅，可重复性差，这限制了中医外治法的进一步临床应用与推广。今后需加强这方面的研究。