章勤对体外受精-胚胎移植术前调理的思路*

★ 何易章勤（.浙江中医药大学 杭州30053；.杭州市中医院 杭州30007）

章勤对体外受精-胚胎移植术前调理的思路*

★ 何易1章勤2（1.浙江中医药大学 杭州310053；2.杭州市中医院 杭州310007）

中医药在体外受精-胚胎移植中应用范围广阔，章勤教授在围IVF-ET术期调理方面有其独到的见解，取得了较好的疗效，现就其在术前调理方面的思路作一介绍。

体外受精-胚胎移植；术前调理

近年来不孕症的发病率日趋增高，自1978年首例试管婴儿成功以来，体外受精-胚胎移植技术（In vitro fertilization-Embryo transfer，IVF-ET）为众多不孕患者提供了治疗的新途径，并成为治疗女性不孕症的重要方法之一。据报道，尽管目前IVF-ET中取卵率及胚胎移植率可达80%～90%，但其临床妊娠率却仅徘徊于30%～50%之间。中医药在治疗不孕不育方面有着悠久的历史，近年来结合现代辅助生殖技术，在调节内分泌水平，提高卵泡质量，改善子宫内膜容受性及盆腔内环境，提高妊娠率，促进胚胎着床，防止卵巢过度刺激综合征等并发症方面有其独特的优势。

章勤教授是全国第二批名老中医何少山主任医师的学术继承人、浙江省名中医、浙江何氏妇科主要传承人，从医近三十载，对妇科疑难病证的诊治有独到见解，疗效显著。章教授认为，对于准备进行IVF-ET的患者，在改善子宫内膜容受性的同时，关注其基础疾病尤为重要。

1 多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（PCOS）是以稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的症候群。此类患者多表现为稀发排卵或长期无排卵，经过多种促排卵方案仍未自然受孕或人工受精失败。PCOS患者IVF-ET治疗中卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率较高，其机制可能与PCOS患者雄激素底物水平升高和芳香酶活力增加，胰岛素和胰岛素样生长因子-1增进了颗粒细胞对rFSH的反应，致使雌激素产物增加有关[1]。而许多文献表明年轻、体瘦患者更易发生OHSS。

章教授认为，对于PCOS患者，IVF-ET术前的体质调理尤为关键，正如《医门棒喝》云“治病之要，首当察人体质之阴阳强弱，而后方能调之使安”。体型偏瘦患者多属气郁质或阴虚质。气郁质患者常兼见心烦易怒或精神抑郁、经前乳胀等症，治疗应疏肝解郁，多以开郁种玉汤化裁，常用药物：当归、炒白芍、香附、炒白术、丹皮、茯苓、绿梅花、青皮、王不留行子、橘核。阴虚质患者常兼见腰酸少寐，口干烦热舌红等症，治疗宜滋养肝肾，多以养精种玉汤化裁，常用药物：熟地、当归、炒白芍、山茱萸、菟丝子、桑寄生、柏子仁、枸杞子。体型偏胖患者多属痰湿质，常兼见喉中有痰、体重倦怠等症，治疗应温肾化痰，多以苍附导痰丸化裁，常用药物：苍术、香附、紫石英、石菖蒲、制半夏、胆南星、陈皮、焦山楂、虎杖、卷柏。经临床观察，通过术前调理让PCOS患者明显减少了OHSS的发生。

2 子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外部位。内异症导致不孕的原因主要有：盆腔正常解剖位置的改变和输卵管功能异常，免疫功能异常和自身免疫反应，内分泌异常，对子宫内膜及胚胎着床的影响[2]。

章教授认为，内异症反复发作而需行IVF-ET者，其病机多为肾虚夹瘀。由于异位内膜仍受卵巢激素的影响，可出现周期性变化，故治疗宜按照月经周期变化温通消补，使冲任气血调畅，改善内膜异位病灶周围的血液循环，抑制内膜异常增生、分泌。平时以补肾活血，化瘀消癥为主，常用药物：黄芪、当归、丹参、丹皮、制大黄、菟丝子、仙灵脾、川芎、猫爪草、猫人参、半枝莲、红藤、马齿苋、茯苓、薏米仁;经前期以补肾温通为主，常用药物：鹿角片、巴戟天、黄芪、三棱、莪术、葫芦巴、小茴香;行经期以活血化瘀止痛为主，常用药物：生蒲黄、五灵脂、当归、川芎、白芍、元胡、三棱、莪术、乳香、没药、乌药。

3 盆腔炎

盆腔炎指女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症。临床上常见的为急慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢炎等。由于输卵管炎、输卵管积水对胚胎的毒性作用和对子宫内膜容受性的影响，从而降低了IVF-ET的胚胎种植率和临床妊娠率，并增加早期妊娠丢失率。

由于本病迁延日久，正气渐衰，邪热余毒残留，与冲任之气血相搏结，日久难愈，耗伤气血而致。治宜驱邪与扶正并用，多以黄芪建中汤合血竭化癥汤化裁，常用药物：炙黄芪、桂枝、当归、炒白芍、血竭、乳香、没药、五灵脂、桃仁、制大黄、皂角刺、路路通、鹿角片。黄芪建中汤温中补虚，和里缓急，何氏血竭化癥汤活血化瘀，通络止痛。对于即将进周患者，则宜加强补肾药物的运用。

此外，在输卵管炎性不孕症IVF术前调理时，吾师尚配合中药保留灌肠中药保留灌肠采用院内制剂妇外Ⅳ号灌肠剂（由红藤、败酱草、蛇舌草、当归、赤芍、乳香、川楝子等组成）。中药直接用于盆腔，可改善盆腔的血液循环，减少盆腔炎性积水对取卵的影响，有效控制输卵管积水，也有利于提高胚胎移植的存活率，提高临床疗效。

4 卵巢储备功能下降

卵巢储备功能下降是指卵巢中的存留卵子量降到阈值或卵子质量下降以致影响了生育潜能，导致生育力下降。临床实践中，有些患者虽能获得较多卵细胞，但优质卵率、优质胚胎率不高，从而降低了临床授精率及妊娠率。章教授认为本病主要责之于“天癸早枯”[3]。肾虚精血不足，冲任失养，导致冲任血海空虚，天癸乏源而致闭经、不孕等。

临床上章教授以养血填精为大法，滋养衰竭的天癸，通过调整气血阴阳，逐渐使天癸恢复，并逐步使卵泡发育成熟达到排卵的效果。多以河车大造丸合四物汤化裁，常用药物：紫河车、当归、熟地各、炒白芍、川芎、仙灵脾、牛膝、天冬、麦冬、龟板、制玉竹、葛根。用血肉有情之品紫河车养血填精，滋养天癸；四物汤补血调经；龟板、葛根、天冬、制玉竹等滋阴清热之品滋肾填精，养阴生津。

除此之外，章教授认为卵巢储备功能下降还与情志因素有很大关系。现代女性生活及工作压力与日俱增，常导致精神紧张及焦虑等，若育龄期即出现闭经、潮热、盗汗、阴道干涩等更年期症状，更易导致情志焦虑、抑郁等精神问题，这些情志因素又可干扰“肾-天癸-冲任-胞宫轴”的功能。因此在临床诊疗过程中，十分重视情志的调节与心理的疏导，对患者耐心倾听，细心沟通，详细解答。患者心气平和，加上药物作用，有利于改善卵巢功能，提高获卵率。

5 IVF-ET反复失败

临床上尚有许多体外受精-胚胎移植反复失败的患者，IVF受精失败的常见原因有：卵母细胞不成熟、精卵结合障碍、卵子精子发育不同步等，而移植的成败与否，则与胚胎质量、子宫内膜接受性、移植技术等有关[4]。

叶天士在《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”；刘河间云“天癸未行之前，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之。”此类患者不孕年限一般较长，承受各方面的心理压力日久，有些甚至视IVF-ET为唯一可能获孕的方式，此法失败后，精神及经济均不堪重负，致使情绪低落，郁郁寡欢，肝气不舒。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，IVF-ET术后肾精更亏，水不涵木，肝失所养，加重肝郁。吾师认为，此类患者以肝虚为主，而非肝气横逆，故治疗以“滋肝、柔肝”为主，而非“疏肝、泄肝”。临床常用温养肝肾之药，酌加轻灵之品以顺肝木曲直之性，从而春生阳回，雨露自滋，经水渐复。常用药物：鹿角霜、石决明、龟板、绿梅花、玫瑰花、炒白芍、王不留行子、枣仁。

6 病案举隅

张某，女，31岁，未避孕未孕6年于2014年4月16日初诊。患者2008年人流术后一直未再孕，于2013年行腹腔镜下盆腔内异灶电凝术、包块剔除术及盆腔粘连分解术，术后诊断盆腔内异Ⅳ期。2014年3月行IVF一次，未受精。拟3月后再行IVF。4月9日B超示左卵巢表面囊性块1.6cm×1.5cm。诉小腹偶有隐痛，观其舌黯、苔薄白，脉细涩。末次月经4月5日。西医诊断：继发不孕（子宫内膜异位症术后）；中医诊断：不孕（气虚血瘀证）。处方：黄芪15g，当归15g，制大黄9g，丹皮9g，丹参15g，炒白芍15g，红藤30g，马齿苋15g，炙甘草5g，忍冬藤15g，蒲公英20g，绿梅花6g，皂角刺15g，路路通10g，青皮5g，薏米仁30g，猫爪草15g，葛根30g。5月5日复诊：末次月经5月3日，既往经期延长。处方：当归15g、制大黄9g、丹皮9g、丹参15g、炒白芍15g、红藤30g、马齿苋15g、炙甘草5g、蒲公英20g、皂角刺15g、薏米仁30g、猫爪草15g、生蒲黄10g、五灵脂6g、川断10g、杜仲12g。此后随证加减调理3月余，7月行IVF取卵10枚，配成8枚，月底鲜胚移植成功。

［1］张宁.中药干预在多囊卵巢综合征患者体外受精-胚胎移植治疗中疗效评价[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（7）:56-58.

［2］曹云霞，邢琼.子宫内膜异位症致不孕的原因及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，25（9）：652-654.

［3］章勤.卵巢早衰证治体会[J].浙江中医杂志，2007,42（12）：694-695.

［4］金保方，杨晓玉.中医治疗多次不明原因IVF失败者致孕及对妊娠结局影响的初步分析[A].首届全国生殖医学论坛暨生殖相关疾病诊疗技术学术研讨会论文集，2007.

ZHANG Qin’s Thought of Preoperative Conditioning in Vitro Fertilization Transplantation

HE Yi1,ZHANG Qin2
1.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China;
2.Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310007,China.

Traditional Chinese Medicine has been widely applied in invitro fertilization transplantation（IVF-ET）.Professor ZHANG Qin has unique understanding of IVF-ET perioperative conditioning and has achieved good curative effect.This paper introduces her ideas in IVF-ET preoperative conditioning.

IVF-ET;Preoperative Conditioning

R271.4

A

2014-08-27）编辑：王河宝