中医药治疗腹泻型肠易激综合征临床研究近况*

★ 彭浩 姚真 王晶晶 蔡敏 岳小强

(第二军医大学长海医院中医系 上海 200433)

肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome,IBS)是临床常见的胃肠功能性疾病，是一组包括腹痛、腹胀伴排便习惯改变，粪便性状异常等临床表现的症候群，持续存在或间歇发作，但无器质性疾病的证据[1]。临床上多根据罗马Ⅲ标准进行诊断[2]，根据其临床主症又进一步分为腹泻型、便秘型和腹泻、便秘混合型三种。其中腹泻型最为常见[3]。目前IBS的发病机制尚不明确，现代医学亦无一种药物或单一疗法对IBS完全有效[1]。IBS虽然不会危及生命，但对人们的日常工作生活甚至心理健康常有不同程度的影响，同时也占用了大量的医疗资源。

近年来，中医药疗法在治疗IBS上，尤其是对腹泻型IBS效果显著，能明显缓解症状，减少发病的频次，且无毒副反应。本文结合近5年中医药治疗腹泻型肠易激综合征(Diarrhea Irritable Bowel Syndrome,D-IBS)的临床文献综述如下。

1 治疗方法

1.1 辨证施治 辨证施治是中医治疗疾病的精髓所在，目前对D-IBS的治疗，中医仍多采用辨证分型治疗，常用的治疗方法有：疏肝健脾法、健脾除湿法、温补脾肾法、清热化湿法、活血通络法等，其中疏肝健脾法最常用。任才厚[4]将D-IBS辨证分型为肝郁脾虚、脾虚湿盛、寒热错杂及脾肾阳虚4型。其中，肝郁脾虚型方用痛泻要方合四逆散加减；脾虚湿盛型方用参苓白术散加减；寒热错杂型方用半夏泻心汤加减；脾肾阳虚型方用附子理中汤合四神丸加减。总有效率达90%，对照组为中药联合匹维溴铵口服，总有效率达92.5%。张声生等[5]将D-IBS患者分为疏肝健脾组、健脾化湿组、西药对照组，疏肝健脾组用痛泻要方加减，健脾化湿组用参苓白术散加减，西药组口服匹维溴铵。结果发现疏肝健脾组在治疗4周后及治疗后3个月的西医IBS症状评分、中医泄泻证候积分均要优于健脾化湿组和匹维溴铵组，提示“肝郁”是D-IBS的主要诱发因素，也是关键病机。李建华[6]认为脾肾阳虚、肝气郁结是D-IBS的主要病机，治以温阳健脾疏肝之法，使用附子、干姜、山药、白芍、白术、柴胡等药物为主组成基本方随症加减，总有效率86.84%。张艳国等[7]提出D-IBS多为久病，久病则入络，导致络脉瘀阻，认为络脉瘀阻是本病的主要病机，以丹参、当归、延胡索等活血通络药物为主组方，总有效率96.72%。

1.2 名方应用 在治疗D-IBS的临床研究中，常有古代名方的直接或加减运用，如参苓白术散、痛泻要方、四逆散、逍遥散、附子理中汤等。查阅近5年的中医文献，其中应用古代名方直接或加减治疗的文献有25篇，选用古代名方12个，应用频率排名前2位是痛泻要方(14篇)和参苓白术散(3篇)，其它古代名方使用频率均为1到2次。涂云[8]应用痛泻要方加减治疗D-IBS。属肝郁脾虚的，加用党参25g，柴胡、郁金各15g；属寒热夹杂的，加用干姜8g，黄连6g；脾胃虚弱为主的，加用黄芪35g，党参、茯苓各20g；久泻者加用升麻10g。对照组口服地衣芽孢杆菌活菌胶囊、匹维溴铵片。于1疗程(4周)结束后3个月、1年进行随访，分别做为近期及远期疗效评估。结果近期疗效：中药组总有效率96.43%，西药组93.75%，两者无显著差异，均为治疗D-IBS的有效方法；远期疗效：中药组复发率12.50%，西药组复发率53.33%，中药组在防止复发率方面要明显优于西药组。高文艳等[9]取方痛泻要方制成肠激舒软胶囊，设计随机双盲对照临床试验，试验组口服肠激舒软胶囊，对照组口服复方谷氨酰胺肠溶胶囊，结果试验组总有效率为71.62%，优于对照组的40.91%。胡丽娟[10]应用参苓白术散加味治疗D-IBS40例。腹痛甚者重用白芍30g，延胡索15g，防风10g；大便夹黏冻加黄连3g，木香10g；五更泄泻、畏寒肢冷加制附子先煎10g，干姜8g；泄泻日久不愈，腰膝酸软属肾阳虚者加补骨脂、肉豆蔻各10g；腹胀明显加厚朴、莱菔子、枳壳各15g；久泻滑脱不禁加煨诃子、乌梅各10g，升麻6g；纳差食少者加炒麦芽30g，焦山楂10g，炒神曲6g；失眠多梦加合欢花、夜交藤各15g。治疗总有效率90%。陈照基等[11]用痛泻要方合参苓白术散治疗肝郁脾虚型D-IBS30例，对照组口服西药马来酸曲美布汀片，结果中药组总有效率90%，对照组总有效率70%，中药组疗效优于西药对照组。

1.3 自拟方 通过检索文献，笔者发现近5年关于中医药治疗D-IBS的中文临床研究共107篇，其中以运用自拟方居多，有29篇，约占总文献数的27.1%。该类研究大部分认为肝郁脾虚是D-IBS的基本病机，立方多循疏肝健脾之法。如付强等[12]自拟疏肝理脾止泻汤：柴胡、陈皮、白术、煨诃子各12g，防风、枳壳、香附各10g，延胡索、山楂、鸡内金各15g，炒白芍30g，炒麦芽20g，炙甘草5g。湿热盛者加葛根15g，黄芩10g，黄连6g，广木香6g；阳虚者加炮姜6g，肉豆蔻6g，补骨脂15g。口服和灌肠给药。对照组口服马来酸曲美布汀胶囊。结果观察组总有效率89.71%，优于对照组的72.05%。且治疗后3个月的随访发现，观察组累计复发率为58.82%，明显优于对照组的88.23%。还有梁展凡等[13]自拟调和肝脾核心汤：白芍、柴胡、陈皮、防风、藿香各10g，白术、茯苓各15g，薏苡仁30g，广木香、甘草各6g。对照组口服匹维溴铵片。结果观察组总显效率85%，明显优于对照组的45%，且观察组中医证候积分亦低于对照组(P<0.05)。常东等[14]认为虽然肝郁脾虚证是D-IBS最常见的证型，但是在南方地区以肝郁脾虚证和脾胃湿热证兼杂更为多见，故展开针对广东地区D-IBS患者的临床研究，并自拟易激灵2号方：白术、赤芍、黄芩各15g，陈皮、黄连各12g，葛根、救必应、火炭母、败酱草、益母草各30g，防风、木香、炙甘草各10g。肝郁甚者加柴胡、佛手各10g，脾虚甚加黄芪30g，党参15g。寒湿甚加赤石脂30g，苍术10g，兼瘀者加川芎15g、三七粉5g冲服，兼寒者加桂枝10g，干姜8g，兼食积者加神曲、连翘各15g，肾阳虚衰加补骨脂、肉桂各10g，淫羊藿15g。对照组口服马来酸曲美布丁片。结果观察组在改善腹痛程度、腹痛时间、腹胀程度、排便异常情况、生活干扰程度等方面要优于对照组，并且在中医症候疗效方面亦要优于对照组。韩淑凯等[15]认为脾虚湿盛，瘀阻肠络是D-IBS的基本病机，故治疗取补气健脾、化浊通络之法，自拟基本方：生黄芪20g，砂仁、藿香、僵蚕各15g，全蝎6g，白术、白芍、陈皮、防风各10g。疼痛较甚者，白芍改15g，加甘草10g；黏液便，脾虚较甚者，加薏苡仁15g，苍术10g；湿热较甚者，加黄芩10g；阳虚明显者加桂枝10g，干姜8g。并联合口针疗法，取穴神经区、头部区。对照组设中药自拟方组、口针组、西药丽珠肠乐口服组。结果针药组总有效率91.11%，中药自拟方组77.5%，口针组72.5%，西药组70%，针药组要优于其它三组，而其它三组间比较差异无统计学意义。高颖[16]通过总结其长期临床实践经验，认为脾肾阳虚是D-IBS重要病机所在，自拟温肾健脾方：补骨脂、陈皮各15g，茯苓、白芍各20g，肉豆蔻、五味子、党参、炒白术、炙甘草各10g，山药30g，吴茱萸5g，炮姜6g。腹痛加乌药、延胡索，兼见热象加黄芩、黄连，腹泻次数多加乌梅、诃子，气虚明显加黄芪，大便中有不消化食物，加鸡内金、炒麦芽。对照组口服枯草杆菌肠球菌二联活菌肠溶胶囊。结果观察组总有效率88.3%，优于对照组的72.9%。

1.4 针灸推拿 胡雄丽等[17]采用背俞指针治疗脾肾阳虚型D-IBS，治疗时以拇指指腹或掌指关节点按脊柱双侧足太阳膀胱经脾俞、大肠俞、肾俞、三焦俞，施以补法。对照组口服中成药附子理中丸。结果观察组总有效率95%，优于对照组的77.5%。石志敏等[18]运用苍龟探穴针法治疗28例D-IBS患者，主穴为：中脘、足三里、天枢、脾俞、胃俞、肝俞。10天为1个疗程，分别于治疗1、2个疗程后统计疗效。结果第1疗程总有效率为52.4%，第2疗程为90.5%，第2疗程效果要优于第1疗程(P<0.05)，提示治疗时间越长，疗效越好。石学慧等[19]用电针治疗D-IBS，主穴为：天枢、足三里、脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞、上巨虚，伴精神心理症状者加内关、太冲、四神聪。对照组口服匹维溴铵。结果观察组有效率81.3%，优于对照组的52.6%。韩淑凯等[20]用口针治疗D-IBS患者45例，10次为1个疗程，连续治疗3个疗程。结果总有效率91.1%，随访半年的复发率为12.2%。张红昌等[21]用头针治疗D-IBS患者50例，对照组口服丽珠肠乐。结果头针组总有效率96%，优于西药组的78%。宋福学等[22]将40例D-IBS患者辨证为肝郁脾虚型、脾胃虚弱型、脾肾阳虚型，采用三伏灸法进行治疗，取穴：中脘、天枢、肺俞、大肠俞、脾俞、足三里，肝郁脾虚型加肝俞，脾胃虚弱型加胃俞，脾肾阳虚型加肾俞、命门。结果总有效率为87.5%，且脾肾阳虚型和脾胃虚弱型疗效要优于肝郁脾虚型。王全权等[23]用推拿结合穴位注射的方法治疗D-IBS，推拿取中脘、天枢、气海、关元、大横、章门、期门等穴位；穴位注射取脾俞、大肠俞等背部腧穴及足三里、上巨虚等下肢腧穴。对照组口服匹维溴铵、培菲康。结果观察组有效率为94.3%，优于西药对照组的77.2%。

1.5 中西医结合治疗 王穗生[24]将80例D-IBS患者随机分为两组，观察组口服半夏泻心汤加味和双歧杆菌活菌胶囊，对照组口服蒙脱石散和双歧杆菌活菌胶囊，结果观察组大便bristol分级评分、腹部综合症状等级评分以及整体疗效优于对照组。彭懿[25]将63例D-IBS患者随机分为两组，观察组采用加味痛泻要方结合黄连素口服，对照组单用加味痛泻要方，结果观察组总有效率为87.5%，优于对照组的71%。楚梦颖等[26]用自拟中药方联合马来酸曲美布汀治疗D-IBS，自拟方组成：茯苓、山药、车前子、炒薏苡仁各30g，白扁豆、莲子肉、补骨脂、肉豆蔻、五味子、乌药各10g，炒白术20g。气虚者加生黄芪15g，腹痛肠鸣者加芍药15g，防风、甘草各6g。对照组单服用马来酸曲美布汀。结果观察组总有效率为91.1%，优于对照组的70.7%。胡茂员[27]采用中药痛泻要方加减联合西药舒必利、谷维素口服，以及艾灸足三里、上巨虚和天枢等穴位，三种措施相结合的方式治疗D-IBS患者27例，结果总有效率为81%。

1.6 其它治疗方法 时晶[28]将D-IBS患者分为脾虚型及大肠湿热型两种，均以中药灌肠。脾虚型处方：山药、白芍各15g，炒荆芥、地榆、黄芩、制大黄各10g，甘草6g。大肠湿热型处方：苦参、败酱草、地榆、白花蛇舌草各20g，白及15g，青黛6g。对照组口服阿米替林、易蒙停。结果观察组总有效率88.2%，优于对照组的60%。周学寻[29]采用壮医药线点灸联合自拟中药方白芷固肠汤治疗D-IBS患者42例。对照组予马来酸曲美布汀分散片口服。结果提示观察组总有效率90.5%，优于对照组的66.7%。

2 总结

综上所述，从近5年临床研究报道来看，中医药对D-IBS治疗方法较多，且治疗效果大多肯定，较西医各种疗法具有一定的优势。中医药疗法多以中药汤剂口服为主，其中自拟方居多。而针灸推拿疗法也是重要的补充。另外还有中药灌肠、少数民族医药等一些特殊的治疗方法被报道。

从文献上看，大部分研究者认为肝郁脾虚是D-IBS的基本病机，亦有部分学者从“久病伤肾”、“久病入络”的角度出发，提出脾肾阳虚、络脉瘀阻是D-IBS基本病机的看法。还有学者认为D-IBS的病机具有地区差异性，如常东等[14]认为南方地区D-IBS患者多为肝郁脾虚兼杂脾胃湿热。

虽然有关中医药治疗D-IBS的临床研究很多，但是文献质量却普遍不高，主要存在以下问题：1.辨证分型标准尚未统一认识。2.疗效评判缺乏统一标准。3.方法学缺陷：(1)尽管大多数临床研究都声称采取了随机化分组，但是具体的随机方法却往往未阐述。而部分临床研究虽然对随机方法进行了解释，但实际上却是半随机，如按就诊的先后顺序进行编号分组等方法。(2)所有研究均没有报告样本量的计算依据，也未发现大样本量、多中心的随机试验。

3 展望

IBS发病率高，影响范围广，但其病理生理机制尚未完全阐明，其发生可能是由多种因素相互交叉共同作用的结果[30]。中医药疗法的一大特色就是强调整体观，把机体做为一个整体来进行综合调节，所以中医药治疗IBS的作用机制可能是多靶点、多环节、多层次的。我们相信，随着D-IBS病因、发病机制的逐渐明确，应用现代规范化的临床试验方法进行研究，将有助于中医药治疗D-IBS作用机制的阐明，提供高质量的临床研究证据，从而进一步促进中医药疗法在D-IBS治疗中的应用与推广。

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