百合病证治探讨

★ 米扬

(中国中医科学院西苑医院耳鼻喉科 北京100700)

从历代注家注解来看，百合病之因机证治似乎并无疑议，无外乎邪热伏于心肺之间，以百合诸方清心肺伏热安神定魄。但从百合病篇的诸条文来看，仍有不少难解之处，理论与临床的脱节也导致现在对于百合病的认识误区，近年的临床报导极少有相关内容，笔者认为，合理的提出问题才能更好解决问题。百合病在《金匮要略》中处于如此重要的地位，但临床所见不多的原因是值得探讨的。此外，诸家注文尚对百合病之证治阐述有所不足，试论之。

1 百合病何以临床少见

对于百合病的病机病位诸家注解大体相同。虽说百合病，百脉一宗，悉致其病，似乎病因涵盖外感内伤之病证。但从百合诸方来看，内伤杂病所致可能性较外感病所致要少得多，百合病症状多变，但从主治方剂的配伍上分析，无外乎清心肺间邪热兼益气阴而已。而内伤疾病的机理大多较为复杂，非百合诸方可治，故而百合病主要由外感热病所致。

那么外感后期正气未复，邪热未尽的证候一定会形成百合病吗?当然不会，病在气分者多属竹叶石膏汤证，而百合病属病在营血，外感后期邪热能入于阴分，必存在心肺间素有阴虚内热这一条件，所谓“邪气所凑，其气必虚”。此类人群现今时常可见，如长期谋虑用心、喜乐无极等。那么，现在临床上百合病为何如此少见呢?

笔者认为仲景时期百合病较为多见的原因，是由于当时条件下对阴虚外感证的治疗手段不完善所致。虽然《伤寒论》中的竹叶石膏汤、白虎加人参汤等同样可以治疗气阴不足的热证，但邪在表时尚无对应方剂。风寒轻证可用七味葱白汤、葳蕤汤，寒重者则需选用九味羌活汤，这些处方差不多都是在唐代后逐渐出现的。而早期解表，先不论峻剂麻黄汤，即使是解肌的桂枝汤，也可以解表后致风寒去而内热加重，如《伤寒论》中调胃承气汤证、白虎加人参汤证，均为解表后所致。在这种条件下，外感后期邪热入于胸膈间营阴也就成为可能。

随着医学理论与临床的发展，治法治则得完善，百合病出现的几率就越来越少了，这也是为何后世医家甚至于经方大家在其著作中很少提及百合病的原因。但是虽然少见，不等于见不到。笔者在临床接触的2例百合病的患者，均是早期治疗不当而成。而其中一例还伴随着长期表证不解的情况，采用葛根汤解表而后用百合地黄汤痊愈的。这就引发了下一个问题，就是是否百合病禁用汗吐下法。

2 汗吐下法是否为百合病治疗过程中的绝对禁忌

我们知道百合病是外感后邪热入于肺络所致，那么首先，我们来探讨一下注解中的内容。在诸多注本中，对于百合病诸方的解释除了方义以外，极少论及如何应用，大多以百合病后，庸医误治，发汗、吐下之后对症用药而已。不知各位同道注意与否，从百合病的主症来看，“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”何处有可汗、可吐、可下之征?或曰既无汗吐下之征而攻之，此必为庸医误治。但笔者不懂的是，我们能看出此病不可汗吐下，当时的寻常医生就看不出来吗?诚然，医学在逐步发展，但在当时，何病何症可汗吐下应该是有明确用药指征的。即使误治，从口苦小便赤及诸多或然症状来看，更接近于柴胡汤证，那么根据症状何人诊治此病会用温药发汗呢?

正如《伤寒论》中诸多“医反下之”“反发汗”等，医用汗法、吐法、下法之时，则必有可汗、可吐、可下的症状，仅仅是用药选择不正确(如医以丸药大下之)或是选择汗吐下的时机不对(如当先解表，表解已但少腹急结者，桃核承气汤主之)。那么结合后文，百合病篇首条中所示的诸多症状里就可能隐去了百合病早期发病过程中的相应症状。为何如此，笔者认为有以下两点:一是早期发病仅仅为外感热病，并未形成真正的百合病，详细论之如画蛇添足;二是即使论之，不同病种症状不一，无法一一列举。但在百合病成形过程中，必然存在外感未解，脏腑内热仍在，而心肺络脉营血已伤的特定状态。病情不可能从单纯外感直接跳跃到百合病。那么，联系上文，所谓百合诸方在发汗后、吐后、下后使用，很可能是作为在常规热病治疗后并发症的后续治疗。在特定情况下，汗吐下法并非是一旦有百合病表现就绝对列为禁忌，还要观其脉证，以法治之。

3 治则中的难解之处

“百合病见于阴者，以阳法救之;见于阳者，以阴法救之。见阳攻阴，复发其汗，此为逆;见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。”应该是百合病的治则，但观各家注解，总有难以统一之处，让人看的一头雾水。首先，其阴阳所指为何?其二，诸家在论及其中的逆证时，仅仅论其治不得法即为逆，但正如上文中我所阐述的那样，单纯百合病的正确治疗方法确非汗吐下三法，但在外感未尽，内伤已显的情况下，仍可以选择合理的方药进行汗吐下的治疗以去邪气。那么，仲景所论的逆证所指为何?

笔者认为，应将前后文中的阴阳分而论之，原因就是先前提到的无论从什么角度来解释阴阳，前后总有不通之处。既然注解不能自圆其说，那么，为什么不能将其分开讨论呢?况且，《金匮要略》中的错简内容要多于《伤寒论》，就有可能前人整理的过程中将本为两条的内容划归为一条。由此来看，划分点应在“见阳攻阴”之前，“阴法救之”之后。

先看前一句，“见于阴者，以阳法救之;见于阳者，以阴法救之”。笔者所参考的《金匮》注解多将见于阴见于阳解为阴虚与阳虚，如魏荔彤的《金匮要略方论本义》“百合病见于阴者，阳不足而阴有余，当以阳法救之，使阳之不足与阴相济，则善矣;见于阳者，阴不足而阳有余也，当以阳法救之，使阴之不足与阳相济，则善矣”。谈及具体治疗方法，曹家达先生于“以阳法救之”一句认为应以桂枝汤治之。

我们具体分析一下注解的合理性。对于治疗方法，笔者认为汗吐下法如为祛邪而设，则并非绝对禁忌，但温补对于百合病治疗确有不当之处，百合病的病机即为阴虚邪气内陷，余热结于胸膈之间所致，诸多医家既认为百合病不可汗吐下，为何会违背百合病提纲内容而设一温补之法?恐注家注解此条文时也明知有所不通，但此条治则位置过于靠后，从之前条文得出百合病不可汗吐下，已将治法治则设一限制，故只能解释为补阴补阳了。

那么，阴阳应如何解释呢?成无己先生的《注解伤寒论》以经解经树立了典范，见贤思齐，从《内经》中寻找合理解释。《阴阳应象大论》提到“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”，从论述的方式来看，与治则的前半段写法相一致。笔者认为，在百合病不忌汗吐下的前提下，所谓的阴病阳病的定义应是广义的，也就是阴寒与阳热，治阴治阳与阳法救之、阴法救之中的阴阳相一致，并不是单纯指补阴补阳，而是将常规治法治则划分为阴法阳法，如从用药角度论述，那么就是如《至真要大论》所述“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”，因此，阴法阳法就是针对广义上的热证与寒证的对证治疗，如表有寒邪闭阻，即以辛温解表法治之;里有实热者，当以苦寒泄热治之而已。此外对于“救”字，李饵臣的《金匮要略广注》也有同样的观点，“救与攻二字不同，救者补其虚，攻者去其实。故见阴之盛者如厥逆之类，当用补阳法救之，以散其阴;见阳之亢者，如燥渴之类，则当用滋阴法救之，以抑其阳”。笔者认为有望文生义之嫌，《伤寒论》原文中亦有“欲救邪风者，宜桂枝汤”，可见救并非一定为补。

后一句“见阳攻阴，复发其汗，此为逆;见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆”与上文中的阴阳有所不同，其中攻阴攻阳可能指病位，即表里;也可能指阴邪阳邪。那么见阳攻阴见阴攻阳中的阴阳前后所指应该是一致的。那么，更确切的所指为何呢?我们先看如果所指为阴邪阳邪，那么当与上下文联系起来后，我们会发现在逻辑上难以解释。第一，如果不是阴阳格拒状态下，很难将阳证按照阴证来治疗，反之亦然。而从百合病的发病情况来看，病位尚不及少阴厥阴。第二，后边的复发其汗、乃复下之就更不容易解释了，因为这与实际临床完全脱节。如果是指病位，就容易解释了，因为与《灵枢·五色篇》“色从外部走内部者，其病从外走内。其色从内走外者，其病从内走外。病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚。其病生于阳者，先治其外，后治其内，反者益甚”的体例是一样的。参考《伤寒论》我们可知，逆证是治疗过程中的一类特殊情况，所用治法治则虽有指征，但在治疗的时机上出现了问题，如虽有可下之症但暂不当下而下者，即为逆证。此处提及逆证，主要是提醒后学治疗需分清表里主次。