术前胆道引流对胰十二指肠切除术后影响的Meta分析

莫代海 王震 王赭 马洪运 宋彬 李刚

1海军军医大学第一附属医院肝胆胰脾外科，上海 200433；2上海武警总队医院外二科，上海 201103

【提要】 梗阻性黄疸是壶腹周围癌最常见的症状之一，可造成肝功能障碍，从而增加患者围手术期并发症的风险。通过术前胆道引流，可以解除梗阻，促进肝功能恢复，提高患者对手术的耐受。但越来越多的研究表明，术前胆道引流并不能使患者获益。既往的研究质量参差不齐，目前对于术前引流的指征仍存在较大争议。本研究通过复习近10年关于术前胆道引流的文献，选取了15篇质量较高的文献进行Meta分析，探讨胰十二指肠切除术前行胆道引流对术后结局的影响。

壶腹周围癌包括胰头癌、胆总管下段癌、壶腹癌和十二指肠乳头癌。据报道，梗阻性黄疸在壶腹周围癌的发生率为64%～77%[1]，主要以胰头癌多见。对于壶腹周围癌，标准的手术方式为PD，但PD术后并发症发生率和手术相关病死率目前仍然很高，尤其是对于合并梗阻性黄疸的患者。术前胆道引流(preoperative biliary drainage, PBD)作为缓解胆道梗阻的方式在早期被广泛运用，它可以改善凝血和肝功能，提高患者营养状况，增强免疫功能[2-3]，从而降低围手术期并发症发生率和病死率[4-7]。然而越来越多关于PBD的研究表明，PBD并不能使患者获益，反而会增加患者术后的并发症[8-13]。由于大多数研究均为回顾性研究，且样本量小，尚缺乏设计良好的大量样本随机对照研究，因此本研究检索近10年发表的文献，分析PBD对PD患者术后结局的影响。

1．研究设计和检索：严格遵循系统回顾和Meta分析(PRISMA)指南中推荐的报告项目进行Meta分析。检索Pubmed、Embase及Web of science等数据库2010年以来发表的相关文献。检索词为：“pancreaticoduodenectomy”，“pancreatoduodenectomy”，“pancreatic”，“periampullary”，“obstructive jaundice”，“Preoperative stenting”，“Preoperative biliary stenting”，“Preoperative biliary drainage”，“Preoperative biliary decompression”，“morbidity”，“mortality”，“complications”，“outcomes”。

2．纳入及排除标准：纳入标准：(1)文献主要比较PD患者行PBD与未行PBD的术后短期结局；(2)描述的结局指标涉及术后并发症或术后病死率，且数据充足。排除标准：(1)文献没有设对照组；(2)术后无并发症相关数据；(3)文献的观察组或对照组样本量<50例。

3．数据提取和质量评价：提取的数据包括文献作者、发表时间、国家、研究类型、样本量、胆道引流方式、术后并发症等。文献质量评估采用纽卡斯尔-渥太华质量评定量表(NOS量表)评定。文献筛选及质量评估由两名研究员独立进行，如有分歧，由两人协商解决或交第三方裁定。

4．统计学处理：采用Cochrane协作网的RevMan 5.3软件进行Meta分析。合并纳入的文献，绘制森林图。文献间的异质性采用χ2检验，并通过I2值大小来评估文献间异质性的程度。当P<0.05且I2>30%时，认为文献具有较高异质性。当I2>50%时进行敏感度分析，解释异质性的来源。文献间存在异质性的Meta分析采用Mantel-Haenszel统计方法的随机效应模型进行，无异质性的采用固定效应模型进行Meta分析。通过绘制漏斗图检测文献潜在的发表偏倚。采用优势比(odds ratio, OR)及95%可信区间(95% confidence interoal, 95%CI)为效应指标。P<0.05为差异有统计学意义。

1．纳入文献概况：通过数据库共检索到304篇相关文献，其中173篇来自PubMed，131篇来自Embase，去除185篇重复文献，137篇无关文献，33篇信息不全或不符合纳入标准，最终纳入15篇文献，共9 755例患者。各文献的基本信息及质量评分见表1，其中14篇为回顾性队列研究，1篇为随机对照研究，术前行PBD(PBD组)4 612例，术前未行PBD(非PBD组)5 143例。

表1 纳入文献基本信息及质量评分

2．术后总体并发症发生率：11篇文献报道了术后总体并发症发生率(图1)，纳入文献间无异质性(I2=0，P=0.72)。采用固定效应模型合并效应量，PBD组的总体并发症发生率为51.3%，明显高于非PBD组的45.1%，差异有统计学意义(OR=1.34，95%CI1.21～1.48，P<0.00001)。

注：PBD为术前胆道引流

3．切口感染发生率：10篇文献报道了术后切口感染发生率(图2)，纳入文献具有较高异质性(I2=61%，P=0.006)。采用随机效应模型合并效应量，PBD组的切口感染发生率为14.8%(444/3 006)，明显高于非PBD组的7.8%(236/3 034)，差异有统计学意义(OR=2.27，95%CI1.69～3.05，P<0.00001)。

注：PBD为术前胆道引流

4．脓毒症发生率：7篇文献报道了术后脓毒血症发生率(图3)，纳入文献间无明显异质性(I2=37%，P=0.15)。采用固定效应模型合并效应值，PBD组的术后脓毒症发生率为10.3%(260/2 515)，明显高于非PBD组的7.0%(202/2 883)，差异有统计学意义(OR=1.60，95%CI1.15～2.23，P=0.005)。

注：PBD为术前胆道引流

5．胃排空延迟发生率：11篇文献报道了术后胃排空延迟发生率(图4)，纳入文献间呈中度异质性(I2=31%，P=0.15)。采用随机效应模型合并效应值，PBD组的胃排空延迟发生率为11.3%(437/3 854)，明显高于非PBD组的10.6%(384/3 610)，差异有统计学意义(OR=1.23，95%CI1.01～1.49，P=0.04)。

注：PBD为术前胆道引流

6．胰瘘发生率：15篇文献均报道了术后胰瘘发生率，纳入的文献间具有较高异质性(I2=48%，P=0.02)。采用随机效应模型合并效应量，PBD组的胰瘘发生率为15%(690/4 612)，非PBD组为13.5%(695/5 143)，差异无统计学意义(OR=1.14，95%CI0.95～1.36，P=0.17)。

7．腹腔感染发生率：10篇文献比较了术后腹腔感染发生率，纳入的文献间具有高度异质性(I2=81%，P<0.00001)。采用随机效应模型合并效应量，PBD组的腹腔感染发生率为9.9%(195/1 964)，非PBD组为7.9%(220/2 777)，差异无统计学意义(OR=1.34，95%CI0.76～2.36，P=0.31)。

8．胆漏发生率：14篇文献报道了术后胆漏发生率，纳入的文献间无异质性(I2= 2%，P=0.43)。采用固定效应模型合并效应量，PBD组的胆漏发生率为2.7%(117/4 375)，非PBD组为2.7%(121/4 481)，差异无统计学意义(OR=0.99，95%CI0.77～1.29，P=0.97)。

9．出血发生率：13篇文献报道了术后出血发生率，纳入的文献间无异质性(I2=7%，P=0.37)。采用固定效应模型合并效应量，PBD组的出血发生率为7.2%(300/4 155)，非PBD组为8.3%(350/4 192)，差异无统计学意义(OR=0.96，95%CI0.81～1.13，P=0.63)。

10．严重并发症发生率：10篇文献报道了术后严重并发症发生率，纳入的文献间具有较高异质性(I2= 56%，P=0.01)。采用随机效应模型合并效应量，PBD组的严重并发症发生率为18.6%(647/3 487)，非PBD组为17.8%(685/3 840)，差异无统计学意义(OR=1.0，95%CI0.81～1.23，P=0.99)。

11．住院天数：7篇文献报道了住院天数(图5)，纳入的文献间具有较高异质性(I2=55%，P=0.04)。采用固定效应模型合并效应量，PBD组的平均住院时间比非PBD组延长2.78 d，差异有统计学意义(MD=2.78，95%CI1.41～4.15，P<0.0001)。

注：PBD为术前胆道引流

12．术后90 d病死率：8篇文献报道了术后90 d病死率，纳入的文献间无明显异质性(I2=28%，P=0.20)。采用固定效应模型合并效应量，PBD组的术后90 d病死率为2.2%(65/2 950)，非PBD组为1.6%(56/3 581)，差异无统计学意义(OR=1.24，95%CI0.86～1.78，P=0.24)。

13．发表偏倚及敏感性分析：对所有的观察结局都绘制了漏斗图描述其发表偏倚(图6)，大部分的漏斗图在可信区间内对称分布，提示发表偏倚较小，但腹腔感染、切口感染、严重并发症发生率及住院时间的比较上存在较高异质性，与上面的结果不符。Wu等[20]将术后腹腔脓肿作为主要结局指标，排除了非脓肿性的腹腔感染，因此与其他文献存在相当大的异质性(I2=81%，P<0.00001)。在敏感度分析时去掉该文献后，异质性明显降低(I2=41%)，故对结论基本没有影响，表明该结论较为可靠。同理，对其余的结局通过逐一对纳入文献的方式进行敏感性分析，发现结论均没有明显变化，提示结果较为可靠。

图6 纳入文献总体并发症发生率(6A)、术后90 d病死率(6B)及胰瘘(6C)、腹腔感染 (6D)、切口感染(6E)、脓毒症(6F)、胆漏(6G)、术后出血(6H)、胃排空延迟(6I)发生率和住院天数(6J)发表偏倚的Meta分析漏斗图

讨论对于可切除的壶腹周围癌伴梗阻性黄疸患者，术前是否进行胆道引流仍具有争议。从既往的研究和Meta分析来看，得到了不同的结论。随着技术的进步发展，在引流技术、手术技术和围手术期护理方面不断改善，PBD的必要性逐渐受到了质疑。主要的争论焦点在于PBD的指征和引流的时间。

本研究发现，PBD组较非PBD组总体并发症、切口感染、脓毒症、胃排空延迟的发生率明显升高，且住院时间延长，但严重并发症、术后90 d死亡、术后胰瘘、腹腔感染、出血、胆漏的发生率差异无统计学意义。提示PBD并不能使患者获益，反而会增加术后一些并发症。因此，对于可切除的壶腹周围癌伴梗阻性黄疸患者，如可以早期手术，不建议常规行PBD。

近年来越来越多的研究表明，PBD并未能使患者获益。基于这些新的证据，在最新的NCCN指南中，已不推荐常规对梗阻性黄疸患者进行PBD。指南指出，对于存在胆道感染、严重的症状如瘙痒，或新辅助治疗等待期，可以进行PBD治疗。

结合本中心每年大量PD的经验，对于可切除的低位梗阻性黄疸患者，血清总胆红素水平已经不再作为是否行PBD的唯一指标，而是结合患者的年龄、体力状况、营养状况及合并疾病的严重程度(特别是肝脏基础疾病)等进行综合评估。胆红素水平升高>300 μmmol/L患者，术后的1～2级并发症会增加，主要表现为术后渗血增加及营养恢复较慢，从而增加住院时间及医疗费用，对此类患者还应谨慎采取直接手术。随着内镜技术的发展，胆管支架的应用越来越广泛，但是经ERCP放置胆管支架容易引发胆道感染及胰腺炎，延长术前等待时间。此外，胆管支架会导致周围区域的炎症水肿和粘连，增加手术的难度。因此对于适合手术的患者，笔者倾向选择短期的术前经皮肝穿刺胆道引流，2周后再次进行评估，如胆红素明显下降至可接受的水平(<150 μmmol/L)，患者一般状况改善即行手术。

本研究的局限性在于纳入文献多为回顾性队列研究，其可靠性仍有待验证。此外尚缺乏相关胆红素水平引流界值和引流时间上的详细数据，在今后的前瞻性研究设计中，要针对这两方面进行详细设计。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突