从2019版中国急性胰腺炎诊治指南看急性胰腺炎诊疗现状

曾彦博 杜奕奇

海军军医大学第一附属医院消化内科，上海 200433

【提要】 随着AP的基础与临床研究取得进展，尤其是SAP的救治经验不断积累，2019版中国急性胰腺炎诊治指南应运而生。新指南对于AP的分类、诊断及治疗具有重要的指导意义。笔者收集国家临床医学中心急性胰腺炎数据库中AP相关临床数据，以新版AP指南为诊疗标准，分析目前AP的诊疗现状，旨在推进AP的规范诊疗。

AP是临床十分常见的急症，也是严重危害人民身体健康的重要病种。《中国急性胰腺炎诊治指南(2019，沈阳)》(简称新版)[1]将AP分为MAP、MSAP和SAP 3类，其中SAP伴有持续性器官功能衰竭，同时后期可出现出血、胰瘘、感染等并发症，病死率高[1]。虽然各个学科都颁布了AP指南，但中国幅员辽阔，不同医院、不同学科对于AP的认识及诊治水平存在一定差异[2]。笔者通过选取国家临床医学中心AP数据库2016年12月至2019年2月14 269例AP患者的临床资料，以新版指南为指导，分析和总结目前我国AP诊疗现状。

一、AP患者临床资料

表1显示，AP患者平均年龄为51岁，男性较女性多见。病因以胆源性最常见，高脂血症性已跃居第二位，与国外酒精性病因居第二位略有不同[3]。国外高脂血症性AP仅占1%～4%[4]。高脂血症性AP有重症化的倾向更应该引起临床医师的重视[5]。我国AP患者体重指数略高于正常值，可能与高脂血症性AP患者较多有关。ERCP为AP最常见的医源性病因，ERCP术前或术后即时应用非甾体类抗炎药物吲哚美辛(商品名消炎痛)50或100 mg肛栓、术前大剂量生长抑素静脉滴注、胰管支架置入可预防ERCP术后胰腺炎的发生[6]。

表1 14 269例急性胰腺炎患者一般临床资料

随着中国医保政策变化，医保覆盖面更广，且异地医保联网后更加方便患者就诊，因此医保患者较自费患者更多，但相关医保政策对于药物的调整也会影响AP患者的诊疗。

急诊科作为AP收治的一线科室排在第一位，消化内科排在第二位，一些重症患者会收治至重症监护室进行治疗。部分患者也会收治到外科、中西医结合科进行治疗。总体来说这与AP非手术治疗为主的治疗策略是相符的。

感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis，IPN)是MSAP和SAP患者后期的最为常见的并发症，也是导致AP患者出现第二个死亡高峰的原因。既往IPN患者病死率高，但随着微创技术的进展，患者救治成功率已大幅度提高。新版指南建议采用进阶式微创引流或清除术的治疗策略，即选择CT或B超引导下经皮穿刺置管引流术，或内镜超声经胃、十二指肠穿刺引流。在窦道建立的基础上可进行经皮内镜坏死组织清除术、内镜直视下坏死组织清除术和以外科腹腔镜为基础的视频辅助腹腔镜下清创术。如上述措施均效果欠佳，则采取常规的外科手术治疗[1,7]。

腹腔内高压(intra-abdominal hypertension, IAH)也较为常见，特别是MSAP和SAP患者出现胰周大量渗出、肠麻痹等情况时。一旦出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)时患者病死率极高，目前尚无较好的治疗措施。若常规的引流腹腔积液、胃肠减压、灌肠等措施效果欠佳，则应采取手术治疗[8-9]。除此之外，腹腔出血和消化道出血也是AP常见的并发症。

本组资料显示患者住院时间(14.43±12.68)d，住院费用(45217.68±72604.32)元，死亡率5.71%。一旦患者出现IPN、ACS等相关并发症会大幅度延长住院时间和增加住院费用，患者病死率升高。住院时间超过100 d，费用超过50万元的患者不在少数。因此AP患者的治疗不管是对于患者及家属还是国家医保都是较为沉重的负担。

二、不同严重程度AP患者资料分析

表2显示，不同严重程度AP患者的平均年龄、性别比、医保占比、收治科室均与上述整体AP资料相似。但SAP患者的住院时间更长，相关评分(MCTSI、APACHEⅡ、改良Marshall和BISAP评分)均更高。

三、不同严重程度AP患者用药及治疗情况

表3显示，AP的常规治疗包括禁食、抑酸、抑酶、补液、肠内营养、预防性使用抗生素等方面。对于MSAP和SAP患者需进行器官功能维护，如持续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)、呼吸机支持等。

表2 不同严重程度急性胰腺炎患者一般临床资料

H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可以通过抑制胃酸间接抑制胰腺分泌，同时还可以预防应激性溃疡的发生。目前抑酸药物最常使用的为质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂临床上已不常用。抑酶常用药物为乌司他丁和甲磺酸加贝酯，乌司他丁注射除了可广泛抑制与AP 进展有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，因此在MSAP和SAP患者中应用更为广泛。新版指南推荐早期足量应用。生长抑素类药物包括醋酸奥曲肽和生长抑素，在各种类型AP中都有应用，其中醋酸奥曲肽应用更为广泛。

对于MAP患者来说经口进食为首选，一般无需肠内营养。但对于MSAP和SAP患者来说肠内营养已被国内外指南所推荐，早期(入院后24～72 h)采用肠内营养有助于保护肠黏膜屏障以及减少菌群易位，从而降低IPN的发生[10]。但本组资料显示，目前MSAP及SAP患者使用肠内营养比例却未超过50%。

SAP患者预防性使用抗生素的比例高达70%。目前对于SAP患者是否预防性使用抗生素仍有较大争议，国外指南及相关荟萃分析提示，预防性使用抗生素非但不能降低胰腺坏死感染风险，反而会增加多重耐药菌和真菌感染的风险[11]。新版指南指出在评估胰腺坏死范围的基础上(坏死面积>30%～50%)可酌情使用抗生素，持续器官功能衰竭的患者亦可以考虑预防性应用抗生素。

中医中药作为我国AP的传统治疗特色有良好的疗效，但在各类型AP的应用比例均不高。指南推荐生大黄口服或灌肠、芒硝外敷等可以缓解腹痛、腹胀、全身炎症反应。复方制剂，如清胰汤、大承气汤、柴芍承气汤有抗炎、缓解肠麻痹、保护肠黏膜屏障等作用[12-14]。

目前针对器官功能维护的治疗比例仍较低，CRRT可用于伴有肾衰竭的SAP治疗，当进展至呼吸窘迫综合征时应及时给予呼吸机辅助通气。

表3 不同严重程度急性胰腺炎患者相关治疗情况分析[例(%)]

四、不同严重程度AP患者疗效分析

表4显示，SAP患者病死率显著高于MSAP和MAP患者。

五、小结

随着基础研究及AP相关临床取得较大进展，AP的治疗疗效有了较大程度的提高，新版指南对于AP的诊疗又进行了很好的总结，对于AP规范治疗具有重要的临床意义。但新版指南在实践中落实的现状并不乐观，仍有相当一部分患者缺乏生长抑素类药物、抑制胰酶活性药物、肠内营养等基础治疗。中医中药作为我国AP的传统治疗特色有一定的疗效，但在各类型AP应用比例不高。同时SAP患者病死率仍较高，对其器官功能支持率低，住院及花费高，仍是亟待攻克的顽固堡垒，需要广大医务工作者继续努力。

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