左后下动脉优先入路在腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床应用

柴伟 张执全 雷豹 孟宇 袁俊建 赵秀雷 张雷 刘汝海

河北沧州市中心医院普通外科，沧州 061000

近年来，腹腔镜下胰十二指肠切除术(laparos-copic pancreatoduodenectomy, LPD)已经成为胰头、钩突及壶腹周围肿瘤的主要治疗手段之一[1-3]。动脉优先入路LPD因其可以完成对肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)及腹腔动脉干的早期探查，同时可以提高手术R0切除率而得到广泛认可[4-5]。但传统的动脉优先入路对动脉的探查及钩突的分离均是在SMA右侧完成，很难做到SMA右侧180°清扫。同时在钩突系膜离断过程中，由于肠系膜上静脉(superior mesenteric vein, SMV)和钩突的遮挡以及术中对钩突系膜的牵拉，导致胰十二指肠下动脉(inferior pancreaticoduodenal artery, IPDA)发出处的位置难以清楚显露，从而增加了IPDA及第一支空肠动脉损伤的概率。笔者团队在临床实践中发现左后下动脉优先入路可以弥补上述缺陷，使手术的可操作性及安全性大大提高。

资料与方法

一、一般资料

收集2018年9月至2020年3月间沧州市中心医院普外科33例行左后下动脉优先入路LPD患者的临床资料，其中男性14例，女性19例，年龄(63±11)岁。33例患者中十二指肠乳头癌3例、壶腹部癌11例、胰腺癌13例、胆管下段癌6例；术前总胆红素(77.5±41.9)μmol/L，谷丙转氨酶(82.8±35.2)U/L。手术均由同组医师完成。本研究经医院伦理委员会批准(伦理号2017-068-01)，患者及家属均签署手术知情同意书。

二、纳入及排除标准

纳入标准：(1)因原发疾病需行胰十二指肠切除手术，年龄≤75岁，且心肺功能相对良好者，无手术及麻醉禁忌证。(2)肿瘤最大径≤3.0 cm，术前影像学检查未见下腔静脉、门静脉、肠系膜上动静脉及腹腔动脉侵犯且肿瘤局部浸润在可根治范围内。(3)术前相关检查未发现肿瘤远处转移。(4)既往无其他肿瘤病史及消化道重建病史。(5)病例资料完整。

排除标准：(1)术中未能成功实施左后下动脉优先入路操作。(2)原发病灶未完全切除。(3)合并其他脏器肿瘤。(4)病例资料缺失。

三、手术方法

患者全身麻醉，取平卧分腿位。腹腔镜操作采用5孔法，脐下放置10 mm Trocar作为观察孔，左、右腋前线肋缘下分别放置12 mm及5 mm Trocar，左、右侧腹直肌外缘脐水平线以上1～2 cm分别放置5 mm及12 mm Trocar，两个12 mm Trocar交替作为主操作孔使用。具体操作过程：(1)全面探查腹腔，排除肿瘤转移情况。调整患者体位将小肠推向右上腹，助手左手钳向头侧提起横结肠系膜根，右手钳提起回盲部系膜，充分显露Treitz韧带至回盲部之间小肠系膜在腹主动脉前方的附着缘。于Treitz韧带与肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein, IMV)之间切开十二指肠末端及近端空肠外侧腹膜(图1)，将十二指肠空肠曲及近端空肠游离并翻向右侧，显露腹主动脉、下腔静脉及左肾静脉。因肠系膜根部附着于Treitz韧带与回盲部之间，此时向回盲部方向切开部分肠系膜附着缘可更加充分地暴露视野。然后于左肾静脉跨过腹主动脉处向上解剖，可在左后侧显露SMA根部。此时IMV与左肾静脉夹角也可作为寻找SMA的重要标志(图2)。沿SMA根部向足侧解剖，结扎切断IPDA并在SMA左后方离断钩突系膜，在此过程中显露并保护第一支空肠动脉(图3～4)。(2)距离屈氏韧带5～10 cm处横断空肠。助手将近端空肠断端向右下方牵拉，术者可轻松离断该段空肠及部分十二指肠系膜血管直至胰腺钩突水平完成会师。分离十二指肠水平部与横结肠系膜间隙，并将此间隙扩展至十二指肠降段右侧。(3)超声刀打开胃结肠韧带进入网膜囊，向右直至胃及横结肠系膜融合处。沿融合筋膜间隙分离胃及结肠系膜，游离结肠肝曲，下降横结肠，充分显露胰头及十二指肠降段。打开Kocher切口，在下腔静脉前方与左后下游离平面完成会师。(4)切开小网膜囊，处理胃周血管，腔内直线切割缝合器离断胃(远端1/3)。(5)显露肝总动脉，清扫肝总动脉旁淋巴结送术中病理检查。以肝总动脉为线索继续向右分离，显露胃十二指肠动脉、肝固有动脉及胃右动脉，根部离断胃右动脉及胃十二指肠动脉，并放置肝总动脉吊带。向上提起肝总动脉，显露其下方的门静脉主干。(6)胰腺下缘寻找胃结肠静脉干，沿该血管向下找到SMV主干。向头侧分离并尽量贯通胰后隧道，预置胰腺提拉带。(7)超声刀离断胰颈。因钩突系膜动脉部分已提前离断，此时仅需离断SMV右侧胰腺属支便可完整离断钩突系膜。(8)切除胆囊。于肝总管处离断胆管(术前考虑胆管癌患者，胆管残端行术中病理检查以保证胆管切缘阴性)，进一步完成肝十二指肠韧带骨骼化并完整切除标本。(9)上腹正中3～5 cm小切口取出标本。按照Child顺序进行腔镜下消化道重建，胰肠吻合根据胰管直径采用胰管对空肠黏膜吻合或荷包套入式胰肠端侧吻合，距离胰肠吻合口约10 cm处行肝总管断端与空肠对系膜缘端侧吻合，距离胆肠吻合口远端约45 cm处行胃空肠侧侧吻合。胰肠及胆肠吻合口后方各放置硅胶引流管1根。

四、观察指标及随访情况

记录总体手术时间、左后下入路SMA探查及钩突离断时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、R0切除率、术后病理情况、术后并发症情况及术后住院时间。术后并发症的评价标准参照文献[6]。

采用门诊及电话随访相结合的方式进行随访，门诊随访包括术后每3个月返院复查肝功能、肿瘤标志物及腹部增强CT。电话随访包括了解患者是否有腹泻等胰腺外分泌功能异常的表现。随访时间截止至2020年5月。

图1 于Treitz韧带与肠系膜下静脉之间切开十二指肠末端及近端空肠外侧腹膜，进入胰头十二指肠后间隙 图2 于肠系膜上动脉背侧离断胰腺钩突系膜，180°裸化肠系膜上动脉 图3 分离显露胰十二指肠下动脉 图4 显露第一支空肠动脉

结 果

本组33例患者均成功实施左后下动脉优先入路LPD，手术时间为(379.2±64.8)min，左后下入路SMA探查及钩突离断时间为(40.7±16.3)min，术中出血量为(276.4±103.5)ml，淋巴结清扫数目为(14.4±5.6)枚，R0切除率为100%，术后平均住院时间为(16.4±6.7)d。

本组术后并发症发生率为39.4%(13/33)。胰瘘发生率为27.3 %(9/33)，B级胰瘘发生率为9.1%(3/33)，其中2例通过给予营养支持、控制感染、延长引流管留置时间痊愈，1例在上述治疗同时加行彩超引导下腹腔穿刺引流痊愈；C级胰瘘发生率为3.0%(1/33)，该例患者行二次手术治疗，术中行胰腺外引流加腹腔充分引流，术后给予控制感染、营养支持、抑制胰酶分泌等综合治疗治愈。术后胃瘫1例，给予持续胃肠减压、静脉营养治愈；腹腔出血1例，行DSA动脉造影发现胃左动脉分支出血，行出血动脉栓塞治愈；乳糜瘘1例，给予饮食控制同时加用生长抑素治疗治愈；切口感染1例，给予切口换药、通畅引流治愈。

33例患者均获得术后随访，其中29例随访时间超过3个月，术后3个月无瘤生存率100%；22例随访时间超过6个月，术后6个月无瘤生存率95.5%(21/22)，随访期间1例胰腺癌患者因肿瘤复发转移导致死亡。

讨 论

1992年Gagner和Pomp[7]首次成功将腹腔镜技术应用于胰十二指肠切除，从而奠定了微创技术在胰腺手术中的应用基础。其后随着腔镜手术技术的持续提高及腔镜器械、腔镜成像系统的不断更新，LPD手术的安全性及有效性得到广泛认可[8-9]。同时，由于腹腔镜手术拥有独特的视角，在LPD手术中更加方便动脉优先入路的实施。对于胰头及壶腹周围的恶性肿瘤而言，动脉优先入路具有众多优势。(1)可实现SMA及腹腔干的早期探查，以动脉作为肿瘤可切除性的判断标准。(2)SMA解剖探查过程中可及时发现变异的右肝动脉并加以保护，避免损伤。(3)可对SMA和腹腔干右侧的神经及脂肪淋巴组织进行彻底切除，提高手术R0切除率。(4)可优先离断钩突血供，减少术中出血量。

目前常用的动脉优先入路以右后下动脉优先入路为主，但该入路常规从SMA右侧分离钩突系膜，导致SMA-腹腔干轴及钩突的切线多位于SMA的右侧，难以达到至少180°的清扫范围。笔者在临床实践中发现，胰腺钩突及其系膜常会延伸至腹腔干、SMA的后方甚至左侧，这便会造成钩突系膜切除不全的情况发生从而降低手术的R0切除率，这也是导致术后肿瘤局部复发的重要原因之一。此外，钩突离断过程中对于IPDA的处理至关重要，优先发现并离断该动脉可减少钩突血供、降低出血量、提高手术安全性。但传统的动脉优先入路在解剖SMA过程中需要将胰头钩突推拉、牵引至左上腹，该操作使得胰腺钩突发生顺时针旋转，导致第一支空肠动脉及IPDA的起始部发生同向旋转而被牵拉至SMA的右侧，在动脉离断过程中容易将第一支空肠动脉当作IPDA离断，从而增加了空肠动脉损伤的概率，如果处理不当还可能会导致难以控制的大出血发生。

结合上述情况，同时受苗毅教授团队关于“腹腔镜下Treitz韧带途径钩突优先、动脉优先入路胰十二指肠切除”的相关研究[10]的启发，笔者团队尝试在LPD手术中应用左后下动脉优先入路，并在实施手术之前进行了充分的探索与积累。笔者团队在进行尾侧入路右半结肠切除手术[11]过程中，沿Toldt′s间隙进入胰头十二指肠后间隙可一直向头侧扩展到左肾静脉上方并可清晰地显露胰腺钩突系膜及SMA的后方和左侧，为SMA后方脂肪淋巴组织的清扫提供了良好的条件。相对传统动脉入路而言，该入路的主要优势在于：(1)解剖入路相对简单固定，由于有十二指肠空肠曲的指引，在Treitz韧带与IMV之间切开十二指肠外侧腹膜后很容易进入正确的层面，即胰头十二指肠后间隙，沿正确的层面扩展可有效降低副损伤发生的概率。(2)更加容易确认SMA起始部的位置。笔者团队发现在该解剖场景下，IMV与左肾静脉夹角的位置便是SMA起始部的位置。(3)术者站于患者左侧进行操作，可在SMA左后方进行钩突系膜的全程剥离，保证SMA全长右侧至少180°的切除范围，一定程度上提高了胰头钩突肿瘤的R0切除率，降低术后局部复发率。(4)可在一个视野中同时显露钩突系膜全程、SMA、SMV空肠支后方、IDPA、第一支空肠动脉及十二指肠等重要结构，降低副损伤发生的概率，同时对手术团队理解局部解剖具有重要意义。(5)优先离断IDPA而保留胰十二指肠下静脉(inferior pancreaticoduodenal vein, IDPV)的回流，可有效减少胰头血供及术中出血量。

有文献报道左后下入路对于胰腺后方粘连严重及肿瘤大压迫症状明显者并不适用[12]，笔者团队认为，上述两种情况对于任何手术入路来说都有极大的难度，而并不仅仅是针对左后下入路而言。左后下入路需要术者先站于患者左侧操作，该部分操作结束后转至患者右侧，术中简单的换位并不会显著增加手术时间，反而清晰的解剖会使手术变得更加流畅。

综上所述，左后下动脉优先入路解剖层面清晰、操作相对简单，可优先完成对肠系膜上动脉及胰腺钩突的解剖及探查，并可实现SMA右侧至少180°的钩突系膜切除，对肿瘤的可切除性具有指导意义，同时可在一定程度上提高手术R0切除率，有一定的临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突