98例胰腺囊性肿瘤影像学特征及诊断分析

朱中飞 景国东 宋彬

1海军军医大学第一附属医院肝胆胰外科，上海 200433；2海军军医大学第一附属医院影像科，上海 200433

胰腺囊性肿瘤主要包括浆液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)、实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm, SPN)、导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm,PEN)。因为生物学行为不同，不同类型的胰腺囊性肿瘤具有不同的恶变风险，其中SCN恶变概率最低，为0.3%[1]，而MCN恶变率达10%～17%[2]。胰腺囊性肿瘤多在体检或诊治其他疾病时偶然发现，常无临床症状。如何明确诊断，尤其是如何将SCN和MCN从胰腺囊性疾病中鉴别出来，而不是模糊以“囊性肿瘤”或“囊性占位”诊断，以及如何将高危MCN和低危MCN进行区分，是临床医师和影像科医师共同努力的方向。高分辨率CT及MRI是目前临床上主要的检查手段，其特异度和灵敏度类似，术前诊断正确率为60%～80%。本研究回顾性分析98例SCN和MCN患者的CT及MRI影像学资料，以期提高诊断正确率，为外科医师手术决策提供借鉴。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年6月至2016年12月间海军军医大学第一附属医院肝胆胰外科行手术切除并经病理证实为SCN或MCN患者144例，排除术前单纯经超声检查的45例患者，行PET-CT检查的1例患者，共98例纳入本研究。所有患者术前均行胰腺增强CT或MRI检查，其中男性19例，女性79例，年龄24～82岁，平均53岁；最后确诊SCN 71例，MCN 26例，MCN恶变1例。主要症状：体检发现54例，上腹痛35例，上腹部不适2例，呃逆胸闷1例，腹胀2例，腰背部疼痛3例，消瘦1例。

二、方法

应用东芝320层螺旋CT扫描仪。检查前患者空腹4 h，扫描前20～30 min饮水500 ml。先行常规平扫，层厚3 mm，螺距0.87。经肘静脉高压团注非离子型对比剂碘海醇1.5 ml/kg，注射流率3.5 ml/s，行动脉期(20～25 s)、门静脉期(60～70 s)和平衡期(110～130 s)扫描，层厚1.0 mm，层间距1.0 mm，并作三维容积及曲面重建。

应用西门子公司的3.0T超导性MRI成像仪，18通道腹部线圈，层间距0 mm，层厚5 mm，视野380 mm×380 mm，矩阵320×224，作冠状位及轴位扫描。快速扰相梯度回波(FSPGR)-T1WI序列：回波时间(echo time, TE)1.3 ms，重复时间(repetition time ,TR)3.97 ms； FS-T2WI序列：TE 90 ms，TR 4 300 ms。经肘静脉高压团注Dd-DTPA增强扫描对比剂0.2 mmol/kg，注射流率2 ml/s。增强序列层厚3 mm，TE1.4 ms，TR3.9 ms，行MRCP，获取2D、3D图像，并作最大密谋投影重建。

由高年资放射科医师对CT和MRI图像进行独立阅片，通过讨论取得一致结论。

三、统计学处理

结 果

一、CT、MRI的术前诊断

61例患者术前行胰腺CT检查，37例术前行胰腺MRI检查。胰腺CT或胰腺MRI术前诊断为分支型IPMN 5例，IPMN恶变1例，主胰管型IPMN 13例，SCN 29例，MCN 10例，SPN 4例，假性囊肿1例，囊腺瘤17例，囊性占位11例，囊肿2例，浆液性囊腺癌1例，黏液性囊腺癌1例，神经内分泌肿瘤2例，胰腺癌1例。术后经病理检查确诊为SCN 71例，MCN 27例。

根据术前影像学诊断报告及术后病理结果，将术前诊断名称与术后病理一致定义为诊断正确，术前诊断名称为囊性占位或囊腺瘤，术后病理证实为囊性肿瘤定义为诊断模糊，术前诊断与术后病理诊断完全不同定义为诊断错误。本组患者CT和MRI总的诊断正确率为36.7%(36/98)，诊断模糊率为28.6%(28/98)，误诊率为34.7%(34/98)。其中CT诊断正确率为31.1%(19/61)，MRI诊断正确率为45.9%(17/37)，两种检查的诊断正确率及误诊率的差异无统计学意义，但CT的诊断模糊率显著高于MRI，差异有统计学意义(表1)。

表1 CT及MRI诊断浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤的准确性[例数(%)]

依照Cho等[3]的研究方法，高估性误诊为术前诊断为胰腺IPMN、MCN或SCN恶变，术后病理证实为胰腺SCN；对等性误诊为术前诊断为IPMN，术后病理证实为MCN；低估性误诊为术前诊断为胰腺SCN，术后病理证实为胰腺MCN，或术前诊断为MCN，术后证实为胰腺MCN恶变。本组CT和MRI的误诊分类中CT高估性误诊率为23.0%(14/61)，对等性误诊率为4.9%(3/61)，低估性诊断率为4.9%(3/61)。MRI高估性误诊率为29.7%(11/37)，对等性误诊率为5.4%(2/37)，低估性误诊率为2.7%(1/37)(表2)。

表2 CT及MRI诊断浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤误诊分析[例数(%)]

二、回顾分析CT和MRI的影像学特征

98例患者病变位于胰头24例，胰颈体47例(48.0%)，胰尾27例，以胰颈体多见；囊肿大小1.1～10.0 cm，平均3.8 cm；单囊88例(89.8%)，多囊10例，以单囊多见，且MCN均为单囊；有壁结节3例(3.1%)，其中2例强化，均为MRI检查检出，且均为SCN；囊壁强化44例(44.9%)，CT、MRI的检出率分别为54.1%、29.7%；囊内有分隔38例(38.8%)，CT、MRI的检出率分别为36.1%、43.2%；囊壁钙化14例(14.3%)，其中位于边缘8例，位于中心6例，CT、MRI的检出率分别为19.7%、5.7%；有实性成分39例(39.8%)，CT、MRI的检出率分别为54.1%、16.2%；胰体尾萎缩6例(6.1%)；慢性胰腺炎2例(2.0%)，均为MRI检出；与主胰管相通19例(19.3%)，CT、MRI的检出率分别为19.7%、25.9%；主胰管直径2～11 mm，平均3 mm，主胰管扩张19例(19.3%)，CT、MRI的检出率分别为19.7%、25.9%(表3)。

表3 浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤的CT及MRI影像学特征

讨 论

胰腺囊性肿瘤以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征，仅占全部胰腺肿瘤的1%[4]。SCN和MCN的发病率尚无明确统计，SCN占全部切除胰腺囊性肿瘤病例的13%～31%，MCN占8%～18%[5]。SCN基本为良性肿瘤，恶变率极低，而MCN恶变率高，因此准确定性SCN及MCN对治疗策略的选择非常重要。本组98例胰腺囊性肿瘤的分析结果发现术前正确诊断率较低，误诊率较高，其原因可能与辅助检查本身的缺陷及检查者的经验有关。

CT发现囊内壁结节、囊内实性成分、囊内钙化的准确性较MRI高，而MRI发现囊肿数量、囊内分隔准确性更高，且能准确判断囊肿是否与主胰管相通[6]。Chu等[7]认为胰腺SCN影像学表现具有多样性，微囊腺瘤囊内存在纤维分隔，中心可见星芒状瘢痕伴或不伴钙化，囊肿与主胰管不相通；蜂巢样囊腺瘤表现为海绵状，CT很难发现囊肿数量，影像学表现取决于囊肿大小和囊壁纤维化程度；寡囊腺瘤囊肿一般>2 cm，中心缺乏星芒状瘢痕，与胰腺MCN难以鉴别，囊壁边缘的小叶样分隔是其主要特点，且部分囊肿可导致主胰管扩张[6]。

研究认为胰腺SCN囊内实性成分较少见，实性成分与囊肿较小、囊肿之间纤维分隔较厚有关，也可因囊内出血而表现为实性成分，极易误诊为PEN或SPN[8]。而本研究结果显示，相比MRI，SCN在CT上表现出更多的囊内实性成分，进一步增加了诊断的难度。孙伟等[9]回顾性分析21例病理证实的胰腺SCN，发现术前CT及MRI全部诊断错误，提示CT较难做出正确诊断，MRI的T2WI明显水样高信号是最具特征的影像学表现。

胰腺MCN有高度潜在恶变可能，好发于胰体尾部，CT和MRI表现相似。本组5例MCN囊壁边缘钙化，位于胰体尾部，均诊断正确。其典型特征即为囊壁较厚，壁光滑，可见蛋壳样钙化[7,10]，其他特征表现为内部密度不均匀，因含黏液密度可稍高，T1WI囊液可呈稍高信号影，可见壁结节囊内分隔，增强扫描纤维分隔、囊壁及结节可见强化，本组影像学表现并未发现上述特征，其中3例描述与主胰管相通，误诊为IPMN。Saleem等[11]认为，极少部分MCN可导致主胰管扩张，但并未与主胰管相通。影像学描述的误差可导致诊断不准确。

有文献报道[12]，MRI诊断胰腺囊性肿瘤的正确率为40%～60%，高于CT，特别是在鉴别不同类型囊腺瘤时，MRI具有更大的优势[13]。但本研究没有发现二者的差异，可能与例数较少有关。对患者同时进行CT和MRI检查可能更有助于明确诊断。

胰腺SCN和MCN手术指征有明显差别，SCN低度恶性，患者的3年生存率达100%[14]，因此术前正确的影像学诊断对于治疗有明确指导意义，不因为误诊而过度手术，也不因为漏诊而延误患者治疗。Cho等[3]的一项研究结果显示，74例胰腺囊性肿瘤患者中20%患者术前诊断为分支胰管型IPMN或MCN，术后病理证实为胰腺SCN，此类患者为此接受了不必要的胰腺手术。本组误诊的34例患者中，高估性误诊25例，96%的患者因病理证实为SCN而高估。中华外科青年医师学术研究社胰腺外科组最新回顾2 251例胰腺胰腺囊性肿瘤患者资料显示，SCN和MCN术前正确诊断率最低，分别为13.7%和15.6%，但模糊诊断率最高，分别为55.8%和62.5%，由此导致胰腺SCN切除率达30.1%(678例)，而术后并发症发生率超过50%，术后胰瘘发生率达43.0%[15]。因此，在医学影像学技术的基础上，结合超声内镜行囊液穿刺，囊液内淀粉酶、肿瘤标志物CEA检测[16]，共聚焦激光内镜显微镜辅助[17]等有助于SCN与MCN鉴别诊断。

MCN是胰腺最常见的囊性肿瘤，包括囊腺瘤和囊腺癌，好发于中年女性，因其具有恶变的潜能，欧洲指南建议MCN病灶≥4 cm时需要接受手术切除，对于有临床症状的MCN患者或有恶变风险时，无论病灶大小均建议行手术切除。而<4 cm患者，可结合自身情况如年龄、并发症、患者意愿等进行手术治疗或随访[18]。本研究MCN正确诊断8例，误诊8例，误诊率达29.6%，其中低估性误诊4例，术前诊断为SCN或囊肿，术后病理证实为MCN，这是经临床医师判断需要手术切除的患者，因无随访数据，真实的比例应该更高，即存在一部分患者漏诊。

总之，对胰腺囊性肿瘤的良性、交界性及恶性的不同影像学诊断会给患者带来不同程度的心理负担，而错误的诊断会影响外科医师的判断，造成不必要的手术。对于诊断不明确病例，应联合各种辅助检查方法，提高诊断正确率，从而可减轻患者心理压力，减少不必要手术，使患者获益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突