重症急性胰腺炎患者肠内营养管理的最佳证据总结

陶红 印坤 高晴 杨梦月 徐曼 陈晓 李建萍 陈翠

1海军军医大学第一附属医院消化内科，上海 200433；2海军医大学基础医学院学员十八队，上海 200433；3海军军医大学第一附属医院保健科，上海 200433

随着人们生活水平的提高和饮食结构改变，AP发病率逐年增高，其中10%～20%可发展成为SAP。SAP起病急、进展凶险[1-2]，可出现胰腺坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症，常并发一个或多个脏器功能障碍，且伴严重代谢功能紊乱[3-4]。SAP 病程中机体蛋白分解、糖原异生、脂肪分解异常，易导致患者营养不良、免疫力下降。现代医学已使SAP的病死率由50%～70%下降至10%左右，其中，营养支持是一个至关重要的因素[5]。以往 SAP 早期营养支持多采用肠外营养，但长期肠外营养支持易引起肠源性感染增加和导管败血症的发生，因此近年来多提倡实施肠内营养支持[6]。由于SAP早期严重的应激和炎症反应导致机体血流动力学紊乱，肠道缺血、缺氧，不同程度水肿和麻痹，此时行肠内营养支持不仅难以消化吸收，反而加重肠道损害[7]，因此时机的选择成为SAP肠内营养支持的重点与难点[8]。目前国内缺乏与肠内营养相关的置管前准备、置管期间管理、护理流程管理的规范化制度，为此本研究运用循证护理的方法对SAP患者肠内营养支持的文献进行评价、综合和总结，以形成最佳证据，为制订和规范SAP患者肠内营养支持方法及管理措施提供借鉴和参考。

资料与方法

一、证据选择的指标

采用PICOS原则[9]获取SAP患者肠内营养支持方法及管理措施的证据，包括(1)证据应用目标人群(participants，P)：SAP患者；(2)干预措施(intervention，I)：置管前评估、置管前准备、置管期间管理；(3)证据对照(control，C)：与常规护理对照；(4)结局(outcome，O)：患者结局、医护人员结局、系统结局；(5)研究的方法(study design，S)：指南、综述、荟萃分析。

二、证据检索

按照金字塔“6S”证据模型[10]进行证据检索。中文检索关键词为“肠内营养”、“重症急性胰腺炎”、“营养管理”、“鼻饲”、“鼻空肠管或胃管”，数据库为万方数据库、重庆维普数据库、中国知网、医脉通；英文检索关键词为“enteral nutrition”、“severe acute pancreatitis”，“nutritional care或nutritional management”、“nasogastric feeding”、“nasojejunal tube”、“gastric tube”、“mata-analysis”，数据库为循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute，JBI)、Cochrane Library、PubMed、Medline、英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)网站、NCGC网站、Sinomed 数据库等。检索时限为2006年1月至2020年2月。

三、文献的纳入和排除标准

纳入标准：研究对象为SAP患者；研究内容为肠内营养支持、护理或管理；研究类型为综述、指南、专家共识、专家意见、随机对照研究、描述性研究等；研究环境为符合国家资质的正规医疗场所；研究语种为中文和英文；限定为公开发表的文献。排除标准：轻症急性胰腺炎、外科手术治疗的SAP、小儿胰腺炎患者的文献；无法获取全文的研究；发表语种为非中英文的研究。

四、证据质量的评估标准

综述的质量评估追溯证据所依据的原始文献， 根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评估。

指南的质量评估标准使用英国2010年《研究与评价指南的评估》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)中的量表[11]。该量表分6个领域，23个条目，附加2个指南整体评估条目。 每个条目按1～7分进行评分(完全不同意为1分，完全同意为7分)，每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的总和并标准化为该领域可能的最高分数的百分比。计算方法为每个领域得分的标准化百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。

系统评价、随机对照研究、类试验研究、队列研究、病例对照研究、描述性研究、专家共识、专家意见等采用澳大利亚JBI(Joanna Briggs Institute)循证护理中心(2019)对应的评价标准[12]进行评价。证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义采用FAME结构[13]进行评价。

纳入的文献由5名具有循证研究背景的人员独立完成质量评价，对难以确认是否纳入本研究的文献或评价意见冲突时，由本院循证护理小组裁决。当不同来源的证据结论冲突时，本研究遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先。

结 果

一、纳入的文献

经筛选最终纳入10篇文献，其中指南3篇[14-16]，综述4篇[17-20]，专家意见1篇[21]，回顾性研究论著1篇[22]，随机对照试验论著1篇[23]。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般资料

二、纳入文献的质量评估

1．指南的质量评估：纳入3篇指南，其中2篇来源于PubMed数据库，1篇来源于Medline数据库，平均得分见表2。

2．综述的质量评估：纳入的4篇综述中1篇来自于Medline数据库，2篇来源于PubMed数据库，1篇来自于JBI数据库。系统评价的方法学质量评价结果见表3。

表2 3篇指南的质量评估

表3 4篇综述的质量评估

3．其他3篇研究的质量评估：1篇专家意见[21]、1篇回顾性研究[22]、1篇随机对照研究[23]均来源于PubMed数据库，评估的所有条目的结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，均准予纳入。

三、证据描述及汇总

采用澳大利亚JBI证据分级及证据推荐级别系统(2014)对纳入的证据进行评价及等级划分。根据研究设计类型将证据等级划分为Level 1～5，并根据研究设计的严谨性与可靠性将推荐等级划分为A级与B级(表4)。

四、最佳证据汇总

通过对SAP患者肠内营养的证据汇总，最终从营养管理、置管评估、导管选择、卧位选择、营养制剂、热量计算、输注方式等7个方面进行证据总结，形成了9条最佳证据(表5)。

讨 论

在循证护理实践中，进行文献质量的评估是非常关键的环节之一[24]。文献质量的好坏直接关系到证据质量的好坏。本研究通过成立研究小组、检索获取证据、评估证据质量、基线审查等步骤，结合文献分析和专家评定等方法最终构建出SAP患者肠内营养管理方案，过程科学、严谨、规范。通过采用英国AGREE-Ⅱ、澳大利亚JBI循证护理中心(2019)评估标准、FAME结构对获取的证据进行严格的评估，确保纳入高质量的证据。在选择专家上纳入了涉及循证实践各个层面的利益相关人群，包括临床护理人员、护理管理人员、临床医师、营养师等专家，具有较好的代表性和可靠性，通过多学科合作确保了方案的科学性及严谨性。

表4 重症急性胰腺炎患者肠内营养支持的证据

表5 重症急性胰腺炎患者肠内营养支持的最佳证据总结

本研究从最终纳入的文献中提取了9条最佳证据，包括营养管理、置管评估、导管选择、卧位选择、营养制剂、热量计算、输注方式等7个方面。有研究表明[22]，入院后48 h内开始实施肠内营养治疗，可有效降低患者感染并发症的可能，以及降低患者的病死率。Oláh等[18]的研究也表明肠内营养可降低AP患者的病死率、感染率以及多器官功能衰竭的可能。崔立红等[25]建议在获得血流动力学控制后，患者应在入院24～48 h内启动肠内营养，但患者的胃排空延迟可能对肠内营养不耐受。对胃残余量的监测问题，2016年美国危重症患者肠外与肠内营养指南[26]建议，不再将抽吸胃液作为ICU患者肠内营养过程中的监测指标，但临床上因抽吸胃液具有非侵入性、易操作等优点，仍将其作为判断喂养不耐受的指标。床旁超声监测对预防喂养不耐受有重要意义，但受超声仪器设备、操作技术及费用等限制，未普遍应用于临床。对于胃残余量的处理，Kiss等[27]采用的每6 h监测胃残余量的方法取得了较好的效果。因此，本研究推荐在入院24～48 h内对患者进行肠内营养支持，监测6 h胃残留量，同时建议肠内营养开始于低灌注率(10 ml/h)，并每6 h增加10 ml/h，直至每6 h提供的胃残留量低于250 ml。研究表明[28]，鼻空肠管与鼻胃管相比有一定的优势。鼻空肠管放置在屈氏韧带以下的位置，可以降低管道移向胃的风险，并可防止肠内营养液反流进入胃。2013年美国胃肠病学会指南[15]提出鼻胃营养可轻度增加患者误吸的风险，建议接受肠内营养的AP患者应选择更直立的位置，并注意误吸的发生。本研究推荐置管时优先选择鼻空肠管，并且将其放置于屈氏韧带以下的部位，同时建议患者在置管后选择半卧位，预防反流及误吸。

营养治疗的传统观点是“胰腺休息”，即避免一切可以刺激胰液分泌的因素。而现在的观点认为，尽可能将胰液分泌量降低至基础水平，同时维持肠道的完整性，抑制可能的应激反应，如多器官功能衰竭、院内感染以及死亡[29]。

本研究总结了目前关于SAP患者肠内营养的最佳证据，虽可为医护人员及医疗决策者提供针对肠内营养的循证依据，但不能直接按部就班，复制于临床，还需应用机构或科室结合管理者及决策者的意愿、环境(科室布局或条件、文化建设、证据应用的阻碍因素和促进因素等)和患者的意愿等，充分考虑每一条证据是否具有可行性、适宜性、有效性，以保障证据顺利应用于临床。

本研究纳入的证据文献主要来源于西方文献， 纳入的人群或受试者对肠内营养的观念及态度、 信仰和价值观，以及医疗服务系统存在地域及文化差异。 因此，用证人员还需对国内SAP使用肠内营养的患者进行全面评估，包括局部和全身的评估，以便制订符合个体情况的护理干预及预防计划，指导护理人员解决患者的临床问题。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突