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胰腺原发性神经鞘瘤六例病理学特征

时间:2024-08-31

赵汝楠 钱煜平 蒋慧

海军军医大学第一附属医院病理科,上海 200433

神经鞘瘤又名雪旺细胞瘤(schwannomas),最早由Cornil首次报道,常发生于头颈部和四肢[1],也可发生于腹膜后[2]等部位。消化系统的神经鞘瘤较少,主要发生于胃[3]。胰腺的神经鞘瘤非常罕见[4],截止2020年4月国内报道20余例,国外报道80余例[5-11]。神经鞘瘤镜下可见典型的A区(束状区)和B区(网状区)结构且表达神经源性标志物S100、ABC、β-tub、NGFR、SOX10。但由于其发病率极低,同时缺乏典型的临床症状,术前较易误诊。本研究回顾性分析胰腺神经鞘瘤的病理学特征,以提高对该病的认识。

资料和方法

一、一般资料

收集海军军医大学第一附属医院2010年10月至2017年9月间胰腺手术患者档案资料,通过关键词“胰腺”、“神经鞘瘤”检索出6例神经鞘瘤,由2名病理医师共同复习相关临床资料及病理切片,并电话随访6例患者术后生存情况,随访截至2020年1月31日。

二、方法

1.组织病理学检查:所有肿瘤切除标本均经10%甲醛溶液固定,常规脱水,石蜡包埋,连续切片,常规苏木精-伊红(HE)染色,光镜观察组织病理学改变。

2.蛋白表达检测:采用免疫组织化学Envision法检测间叶标志物vimentin和神经源性标志物S100、ABC、β-tub、NGFR、SOX10及CD34、CD117的表达。以PBS代替一抗作为阴性对照,已知该抗体阳性的切片作为阳性对照。vimentin、S100、ABC、β-tub、NGFR、CD34、CD117表达以胞质内出现棕黄色颗粒为阳性,SOX10表达以胞核内出现棕黄色颗粒为阳性。抗vimentin、S100、β-tub、SOX10、CD34、CD117抗体均为即用型抗体。抗ABC、NGFR一抗工作浓度为1∶100。所有一抗均购于北京中杉金桥生物技术有限公司。Haoploy-HRP标记的鼠、兔通用二抗为即用型抗体,购于上海杰浩生物技术有限公司。具体操作步骤严格按照试剂说明书进行。

结 果

一、临床特征及随访资料

6例胰腺神经鞘瘤患者均无明显特征性症状,其中3例为体检发现,2例出现上腹部胀痛或腰痛,1例为行结肠癌切除术时发现。男女发病率为1∶2,发病年龄36~76岁,中位年龄48岁。术前影像学检查提示6例均为单发,肿瘤位于胰头1例,胰颈2例,胰体2例,胰尾部1例。术前诊断3例为实性假乳头状肿瘤,2例为浆液性囊腺瘤,1例为黏液性囊性肿瘤。6例患者均行手术切除,其中1例行肿瘤剜除术,4例行胰体尾+脾脏切除(1例加行胆囊切除术,1例加肠粘连松解术),1例行胰头十二指肠切除术。6例患者预后情况均较好,术后分别随访10、7、6、4、3、3年,均未见肿瘤复发及转移。

二、病理学特征

6例胰腺神经鞘瘤均为单发,肿瘤最大径2~6 cm,平均4.1 cm。肿瘤呈圆形或卵圆形,与周围组织界清,包膜完整。3例为实性,3例为囊实性。切面呈淡黄色,半透明,可伴出血及囊性变。镜下可见典型的A区(束状区)及B区(网状区)。束状区由短束状平行排列的雪旺细胞组成,细胞核呈梭形(图1A);网状区由排列疏松、零乱的雪旺细胞组成,可见微囊形成(图1B)。肿瘤间可见大而不规则的厚壁血管。部分肿瘤可见囊性变(图1C)。部分肿瘤周围可见淋巴细胞或淋巴滤泡形成 (图1D) 。

三、免疫标志物的表达

6例胰腺神经鞘瘤肿瘤组织vimentin(图2A)、S100(图2B)、ABC、β-tub、SOX10均呈阳性表达,CD34、CD117均呈阴性表达;4例NGFR呈阳性表达,2例阴性表达。

胰腺神经鞘瘤很罕见,它起源于穿过胰腺的自主性交感神经或副交感神经的神经鞘膜上的雪旺细胞[12-13]。大多数神经鞘瘤无明显症状,部分可出现腹痛、腹胀,腰背部痛,偶见恶心、呕吐等。神经鞘瘤的发病年龄较广,从20~87岁,中位年龄56.3岁,无性别差异[5]。该病大多是良性的[14],极少数为恶性[10,15],目前认为,恶性神经鞘瘤的发生可能与1型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type 1,NF1)相关[10]。

胰腺神经鞘瘤的术前诊断十分重要,直接决定了手术方式和范围。目前较常用的诊断方法包括影像学诊断和EUS-FNA。EUS-FNA可以在术前获取肿瘤组织并进行病理学诊断,但由于胰腺位于腹膜后,位置较深,且该操作较难掌握,故难以一次性穿刺得到满意的肿瘤组织,应用上具有一定的局限性[16]。常规影像学对术前诊断也有很大帮助。CT平扫可见富于细胞的Antoni A区,为界限清晰、不均匀、低密度的实性区,同时可见由低细胞密度的、基质黏液样变性区构成的Antoni B区,呈密度均匀的囊性区域[17]。增强CT可通过观察血管情况帮助判别A或B区域。富于血管的A区通常可增强,血管较少的B区则不增强[17-18]。MRI的T1加权像,肿瘤组织呈均质低密度,T2加权像呈均质高密度影[19],但由于该肿瘤常伴有出血、钙化、囊性变等退行性改变,精准的影像学诊断难度较大。本研究6例术前均被误诊为胰腺其他疾病。鉴于影像学检查具有一定的局限性,本研究推荐应用术中冷冻病理诊断,以达到快速精准诊断的目的。

胰腺神经鞘瘤在病理学上具有较特殊的形态学特征。大体观,肿瘤组织常为孤立性肿块,界限清楚,有包膜,一般最大径<5 cm,切面呈多种形态,可呈实性灰白色或水肿样质地均匀的包块,或呈不规则结节,部分可伴有囊性变、出血及钙化。镜下肿瘤以神经鞘细胞为主要成分,呈两种不同的形态结构。一种是富于细胞的Antoni A区,由梭形或卵圆形细胞构成,排列呈栅栏状、丛状、编织状或旋涡状等结构;另一种是细胞疏松、排列无序的Antoni B区,细胞呈梭形、卵圆形、星状或小淋巴细胞样,疏松排列在水肿或黏液样基质中,局部可见细的胶原纤维带。两种区域的比例变化不定,一般以A区为主。肿瘤周围可见淋巴细胞浸润。另外,肿瘤内还可见厚壁血管,可见泡沫状的巨噬细胞或嗜酸性的多角形细胞。肿瘤细胞表达间叶标志物vimentin及神经源性标志物S100、SOX-10、ABC、β-tub及NGFR。本研究6例神经鞘瘤均具有典型的病理学特征及肿瘤标志物表达,提示行术中冷冻快速病理诊断即可明确。

由于胰腺神经鞘瘤非常少见,病理学还需与其他梭形细胞肿瘤进行鉴别,包括胃肠道间质瘤、孤立性纤维性肿瘤及神经纤维瘤等。此外还需与胰腺的神经内分泌肿瘤、导管腺癌等鉴别,但它们的病理学形态差异较大,较易鉴别。

胰腺神经鞘瘤的临床治疗手段主要为外科手术。根据影像学显示的肿瘤部位及大小选择相应的术式。目前常用的手术方式包括胰头十二指肠切除术、胰体尾加(或保留)脾脏的切除术、胰腺节段切除术、肿瘤剜除术等。当肿物与周围组织关系密切或伴有粘连时,为避免周围组织和神经的损伤,即使术中肿瘤包膜不能完整切除或肿瘤次全切除也可达到治疗的目的[20]。由于胰头十二指肠切除术的手术范围广,创伤大,难度高,患者术后恢复较慢且易发生相关并发症,因此只有当肿瘤位于壶腹部、肿瘤阻塞十二指肠乳头或肿瘤较大且与十二指肠粘连密切或有恶性指征时才采用该术式。当肿瘤较大且位于脾门时常采用胰体尾加脾脏切除术。胰腺神经鞘瘤罕见复发,因此目前国际上推荐使用创伤小,且对周围组织影响较小的肿瘤剜除术切除肿瘤,但据文献报道,肿瘤剜除术的应用率较低。李新星等[21]分析了50例胰腺神经鞘瘤,其中仅8例进行单纯肿瘤剜除术;Suzuki等[17]分析了30例神经鞘瘤,其中只有25.7%的患者采用了肿瘤局部切除或剜除术;本研究6例中仅有1例使用该术式,其余均进行了根治性手术。因胰腺神经鞘瘤术前诊断的难度较大,应用术中快速冷冻病理检查可明确病变的性质,从而帮助手术医师选择创伤性更小的肿瘤剜除术,提高患者术后生存质量。

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