Kimura法腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术

厉学民 程俊峰 於敏 李仓 胡伟建 周海华 俞世安

浙江大学医学院附属金华医院肝胆胰外科，金华 321000

【提要】 回顾性分析浙江大学医学院附属金华医院肝胆胰外科收治的21例行Kimura法腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术患者的临床资料，术前诊断为胰体尾部良性及交界性肿瘤。21例患者均顺利完成Kimura法腹腔镜保脾胰体尾切除术，手术时间120～210 min，术中出血量50～480 ml，无中转开腹。术后住院时间7～26 d，未发生腹腔内出血，术后胰瘘3例，予非手术治疗后治愈。术后病理学诊断为浆液性囊腺瘤14例，黏液性囊性瘤3例，神经内分泌肿瘤2例，实性假乳头状瘤2例。患者均恢复良好，随访6～53个月，无肿瘤复发。Kimura法腹腔镜保脾胰体尾切除术治疗胰体尾部良性及交界性肿瘤是安全可行的。

随着腹腔镜技术的发展以及对脾脏功能的深入了解，对于胰体尾部良性或交界性肿瘤，目前主张行保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术。浙江大学医学院附属金华医院施行了21例Kimura法腹腔镜保留脾脏胰体尾切术，效果满意，现报告如下。

一、资料与方法

1．一般资料： 收集浙江大学医学院附属金华医院2016年1月至2019年12月间21例行Kimura法保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术患者的临床资料，所有患者术前诊断为胰体尾部良性或交界性肿瘤。其中男性7例，女性14例，年龄21～68岁，平均48岁。体检发现13例，8例患者有症状，表现为左上腹隐痛不适。术前肿瘤标志物AFP、CEA、CA19-9均正常。20例血糖正常，1例患有糖尿病，服用降糖药物控制血糖。上腹部增强CT或MRI提示胰腺体尾部占位，其中囊性17例，实性4例。肿瘤最大径1.8～9.8 cm，平均5.6 cm。

2．手术方法：腹腔镜保脾胰体尾切除术均采用Kimura法。气管插管全身麻醉后，取头高脚低仰卧分腿位，扶镜手位于患者两腿之间。采用5孔法，其中脐下缘做10 mm弧形切口作为观察孔，穿刺置入Trocar建立气腹，压力维持在13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，另外4孔呈“V”字型分布。常规探查腹腔，排除肿瘤有转移后用超声刀打开胃结肠韧带，显露胰腺，再打开部分肝胃韧带，用8号导尿管悬吊提拉胃。对胰腺表面肿瘤界限不明显的患者常规行腹腔镜超声检查以明确肿瘤位置。游离胰腺下缘，在肠系膜上静脉、门静脉与脾静脉前方游离胰后间隙，再在胰腺上缘循着肝总动脉逐步解剖出脾动脉(图1)。打通胰后隧道扩大胰后间隙，于病灶近侧约 2 cm 处采用腔镜直线切割闭合器(Endo-GIA)切断胰腺，提起胰腺远端，逐步分离脾动静脉与胰腺的间隙(图2)。将脾动静脉汇入胰腺的较粗分支予Hemolock或银夹夹闭，较细分支直接用超声刀离断，完全游离胰体尾部至脾门，在胰腺后方解剖分离出脾动、静脉(图3、图4)。将标本置入标本袋后从脐部戳孔扩大后取出，在胰腺残端周围放置腹腔引流管1根。

图1 胰腺上缘解剖出脾动脉 图2 游离脾动静脉 图3 肿瘤与脾静脉致密粘连 图4 分离出的脾动静脉

二、结果

21例患者均顺利完成Kimura法腹腔镜保脾胰体尾切除术，无中转开腹病例。手术时间120～210 min，平均150 min；术中出血量50～480 ml，平均160 ml。术后住院时间7～26 d，平均11 d。术后未发生腹腔内出血，发生胰瘘3例，参照国际胰瘘研究组织(International Study Group on Pancreatic Fistulas，ISGPF)2020 版中术后胰瘘定义和分级[1]，本组3例均为A级，予非手术治疗后治愈。术后病理学诊断：浆液性囊腺瘤14例，黏液性囊性瘤3例，神经内分泌肿瘤2例，实性假乳头状瘤2例。2例神经内分泌肿瘤中1例为胰岛素瘤，最大径为2.0 cm，1例为无功能神经内分泌肿瘤，最大径为1.8 cm。3例黏液性囊性瘤最大径均<5 cm。术后随访检测IgG、IgM，补体C3、C4及T细胞亚群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)等指标均正常。术后随访6～53个月，患者生活质量好，无肿瘤复发。

讨论对于胰体尾部良性病变或交界性肿瘤，既往由于保留脾脏技术难度大，导致脾脏被“无辜”切除[2]。保留脾脏对患者术后避免免疫功能降低，提高患者生存质量具有重要意义。腹腔镜保脾胰体尾切除术的适应证与开腹保脾胰体尾切除术一样，主要适用于胰腺囊性肿瘤、胰腺导管内乳头状瘤、胰腺神经内分泌肿瘤等胰体尾部非恶性肿瘤[3-4]。在胰腺神经内分泌肿瘤中，若术中冷冻快速切片提示是胰岛素瘤，那么不论肿瘤大小均可以保留脾脏；若术中冷冻快速切片提示其他神经内分泌肿瘤，则肿瘤<2 cm的可以保留脾脏，>2 cm以上的不能保留脾脏，需行根治性胰体尾+脾切除联合淋巴结清扫。黏液性囊性瘤如果肿瘤巨大、不能除外恶变者，本组一般按根治性手术准备，根据术中冷冻快速切片的结果决定是否保留脾脏，若结果提示恶性，需联合脾切除+淋巴结清扫，本组3例黏液性囊性瘤最大径均<5 cm，术中冷冻均提示良性。

Kimura法腹腔镜保脾胰体尾切除术对术者的操作技术要求较高，术中需完整保留脾动静脉，分离过程中有可能脾血管破裂导致大出血的风险，但手术后没有脾梗死及左侧区域性门静脉高压导致胃底食管静脉曲张出血之虞，因此笔者认为应当首选Kimura法施行保脾胰体尾切除术。术前需通过影像学检查评估肿块的性质，脾动、静脉能否与胰腺分离及胰尾与脾门的关系等情况，决定是否采取腹腔镜保脾胰体尾切除术[5]。本组患者术前均行CT检查评估是否适宜施行腹腔镜保脾胰体尾切除术。Kimura法的关键与难点在于将脾动、静脉与胰体尾彻底分离，特别是脾静脉。笔者体会：(1)一般情况下，在建立胰后隧道用Endo-GIA离断胰腺后，自右向左顺行完整切除胰体尾；但对于肿瘤位于胰尾靠近脾门的患者，笔者选择采用脾门入路方式，即打开脾结肠韧带，将胰体尾及肿瘤与脾门分离，采用自左向右的方法游离胰体尾。(2)常规用导尿管悬吊提拉胃，便于暴露胰腺，同时释放助手提拉牵引胃的手，可更好地协助主刀医师完成操作。在解剖出脾动脉近端后用血管吊带提拉脾动脉，这样比较容易游离出胰体尾部的脾动脉。(3)将脾静脉与胰体尾彻底分离是整个手术的难点，尤其是肿瘤压迫且与脾静脉致密粘连时。在游离脾静脉时操作必须轻柔，防止损伤脾静脉的细小分支导致出血。(4)主刀医师及助手均应具有丰富的开腹保脾胰体尾切除术经验和娴熟的腹腔镜技术。一旦发生脾血管出血，若纱布压迫无效时应在直视下用5～6个0的Prolene 线缝合血管破口。本组患者无一例因术中大出血而中转开腹手术。

胰瘘是腹腔镜保脾胰体尾切除术常见的并发症，胰腺残端的恰当处理对预防胰瘘的发生十分重要。笔者的经验是：(1)在术中离断胰腺时，应根据胰腺的质地与厚薄等，选择合适高度钉仓的Endo-GIA。(2) Endo-GIA 夹闭胰腺后应保持位置固定，预压榨15 s，再激发切断胰腺，确保完全夹闭主胰管及其分支胰管，同时减少胰腺残端的出血。(3)若腹腔镜下看到胰腺残端闭合不全或胰腺残端有出血时，可用3～4个0的Prolene线连续缝合胰腺残端。(4)术后常规于胰腺残端周围放置引流管，以便于术后及时发现和治疗胰瘘。Matsushima等[6]认为，用切割闭合器离断胰腺时缓慢持续闭合有助于降低胰瘘的发生率。本组均使用切割闭合器离断胰腺，仅3例术后发生胰瘘，效果良好。

总之，对于胰体尾部良性及交界性肿瘤，采用Kimura法腹腔镜保脾胰体尾切除术是安全可行的，具有手术创伤小、恢复快等优势。因此，在施行腹腔镜保脾胰体尾切手术时应首选Kimura法。

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