非典型胰腺神经内分泌肿瘤的影像学特征

敖炜群 杨光钊 王健 贾玉柱 茅国群

浙江省立同德医院放射科，杭州 310012

【提要】 回顾性分析40例经手术病理证实且影像学特征均为非典型的胰腺神经内分泌肿瘤(PNET)患者临床资料。根据影像学表现不同，将40例患者分为3种类型。低强化型9例，增强后动脉期为低密度或低信号，门静脉期持续强化；嗜管型12例，肿瘤包绕胰周血管或胰管；囊变型19例，肿瘤内的实性部分、分隔及囊壁较明显强化，囊变部分无强化。非典型PNET在影像上有一定的特征性，CT和MRI对非典型PNET的诊断及术前评估具有较高价值。

胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumors, PNETs)约占所有胰腺肿瘤的2%[1]。近年来随着影像检查的普及和认识水平的提升，PNET检出率大大提高。PNET的影像表现多样，可分为典型和非典型影像表现[2]，典型的影像表现为增强后明显强化的实性肿瘤[3]，非典型的影像表现容易与胰腺其他实性、囊实性、囊性肿瘤混淆，引起误诊[4]。本研究回顾性分析经手术病理证实，术前行CT或MRI增强检查且影像表现非典型PNET患者的临床资料，分析其影像学特征，以期提高对该类PNET的认识。

一、资料与方法

1．一般资料：回顾性分析2010年1月至2020年1月在浙江省立同德医院行手术治疗的138例PNET患者资料，排除17例临床资料不完整的患者，除外15例手术前未行CT或MRI增强检查者，共纳入106例。分析所有患者的术前影像资料，其中典型的PNET影像表现66例(富血供实性肿瘤)，非典型PNET影像表现40例。40例非典型PNET患者中，男性21例，女性19例，年龄22～79岁，平均59岁。

2．仪器与参数：(1)采用SIEMENS螺旋CT(型号Definition AS 128或Emotion 16)。患者检查前禁食8 h，扫描前30 min口服500～1 000 ml清水。扫描参数为管电流160～210 mAs，管电压120～130 kVp，重建层厚1.5 mm。行上腹部增强扫描(平扫、动脉期和门静脉期)，静脉注射对比剂碘佛醇(320 mg I/ml)80～100 ml，速率3.0 ml/s，注入对比剂后于35 s、65 s行动脉期和门静脉期扫描。(2)采用SIEMENS 3.0T MRI(Magnetom Verio)扫描仪，使用腹部线圈。扫描视野40 cm×40 cm，层厚5 mm。平扫采用T1WI/FS、T2WI及DWI序列扫描。增强扫描对比剂为钆喷酸葡胺注射液20 ml，速率3.5 ml/s，后再注入20 ml生理盐水进行冲洗。对比剂注射完成后15 s开始扫描，动态增强序列总扫描6～8期。

3．影像分析：图像由两名从事腹部影像诊断14～15年的影像科医师独立阅片，评价内容包括肿瘤大小、形态、位置；有无坏死囊变；有无胰管扩张(>3 mm)；有无瘤周血管或胰管累及、淋巴结或远处转移。参照同期正常胰腺实质，肿瘤动脉期强化方式分为均匀强化、不均匀强化或环形强化；肿瘤强化程度分为明显、中度或轻度强化。诊断有分歧时通过讨论达成一致。

二、结果

1．临床及病理资料：40例非典型PNET均为单发，最大径为(3.9±2.7)cm(1.2～15.0 cm)。病灶位于胰头颈部18例(45.0%)，胰体尾部22例(55.0%)。G1期PNET 9例(22.5%)，G2期 22例(60.0%)，G3期 9例(22.5%)。无功能性PNET 27例(67.5%)，功能性13例(32.5%)，其中胰岛素瘤9例，胃泌素瘤2例，类癌1例，混合性导管-内分泌癌1例。

26例肿瘤大体标本为灰红色或红褐色，14例为灰黄白；9例肿瘤与邻近结构分界不清，提示对周边胰腺组织或周边系膜、脏器有浸润。21例为实性肿块，其中11个肿瘤内部含丰富纤维成分；19例为囊实性或囊性肿块，大部分可见血供较为丰富的纤维间隔成分，囊性成分为囊变、出血、坏死或液化，囊液清亮或呈红褐色或红黑色出血。免疫组织化学染色示神经原特异性烯醇化酶(NSE)、嗜铬蛋白颗粒A(CgA)、触突素(Syn)和CD56阳性表达。

2．CT及MRI影像学表现： 40例患者术前行增强CT检查28例，MRI增强检查16例，其中4例同时行两种检查。共发现40个病灶，均为单发，其中21个实性肿瘤，19个囊实性肿瘤。CT平扫为等或低密度灶，肿瘤囊性部分呈低密度。MRI平扫T1WI呈低或等信号，T2WI多呈高或稍高信号；囊性成分呈T1WI低信号，T2WI明显高信号；DWI均呈稍高或高信号。

3．非典型PNET的影像学特征：根据影像学表现，40例非典型PNET可分为低强化型(9例)、嗜管型(侵犯血管、胰管，12例)、囊变型(19例)3种类型(图1～6)。增强后9例低强化型病灶表现为相对乏血供，动脉期肿瘤密度均低于胰腺实质，但静脉期、延迟期均为持续强化，其中4例肿瘤静脉期呈等或低密度信号，5例呈高密度信号，组织病理为肿瘤富含纤维成分。12例嗜管型中6例肿瘤累及胰管并导致胰管扩张，3例累及脾静脉，2例累及肠系膜上动静脉，1例累及门静脉，组织病理为多分化较差，G2期8例，G3期4例。19例囊变型肿瘤囊壁及分隔厚薄不均匀，10例为单囊，9例为多囊，其中6例见多发囊性病灶及不规则的分隔，呈“蜂巢”状改变，3例见大囊内包含多个小囊，呈“囊中囊”样改变；增强后囊变肿瘤的实性部分、分隔及囊壁明显或中度强化，仅1例动脉期强化不明显，但延迟期持续强化。

3种类型PNET患者的年龄、性别及肿瘤最大径、肿瘤部位、类别、有无淋巴结及远处转移等差异均无统计学意义。两两比较发现，低强化型PENT的强化程度弱于嗜管型和囊变型，且强化形式较其他2种类型也更加均匀；嗜管型较囊变型肿瘤形态更加不规则，分化更差；囊变型相对低强化型和嗜管型更加倾向于分化好、肿瘤强化形式多样化(P值均<0.05，表1)。

图1 低增强型PNET，CT增强后动脉期肿瘤为相对低密度(1A)，门静脉期持续强化，仍为低密度灶(1B) 图2 低增强型PNET，CT增强后动脉期胰头部肿瘤为相对低密度周围环形强化 图3 嗜管型PNETs，胰体部较大肿瘤，MRI示增强后门静脉期肿瘤包绕门静脉主干(3A)生长，MRCP提示肿瘤侵犯胰管引起肝内胆管、胆总管明显扩张(3B) 图4 嗜管型PNET，CT增强后动脉期可见胰头部肿瘤侵犯胰管引起胰管扩张 图5 囊变型PNET，CT增强后动脉期见胰尾囊性占位，肿瘤壁及分隔明显强化，呈“囊中囊”改变(5A)；MRI-T2WI上肿瘤内多发的小囊呈高信号(5B) 图6 囊变型PNET，CT增强后动脉期胰尾可见囊实性占位，肿瘤分隔不规则，肿瘤壁、分隔明显强化，呈“蜂巢”样改变

表1 3类不典型PNET的临床及影像学特征(例)

4．并发症：40例患者中3例发生肝脏转移，4例腹膜后肿大淋巴结，2例同时出现肝及淋巴结转移。

讨论PNET多为富血供实性肿瘤，其影像学特征为增强后动脉期明显强化，静脉期强化程度减低，部分病灶可呈持续强化[5]。然而PNET也有一些非典型的影像表现，本研究总结了低强化型、嗜管型、囊变型3类非典型PNET影像学表现。

低强化型PNET由于病灶内致密基质成分的存在，导致肿瘤内部的血管网分布较为稀疏[2]，故在CT平扫多为等密度。在MRI脂肪抑制T1WI上，因在脂肪抑制背景下胰腺与胰周脂肪对比提高，使肿瘤与正常胰腺信号对比增强呈低信号利于病灶的检出；在T2WI上，因其内部含有致密基质或纤维成分，多表现为等或稍低信号；DWI上为高信号，增强后呈相对乏血供改变[4]，该影像表现易与胰腺癌混淆。亦有研究认为低强化型PNET肿瘤往往较大，肿瘤血管迂曲扩张使得对比剂进入肿瘤的时间延长，肿瘤表现为延迟强化且强化程度较轻[6]。有文献报道[7]，和胰腺癌相比乏血供PNET 的边界更为清晰，在动脉期和门静脉期强化幅度要高于胰腺癌，同时乏血供PNET引起局部浸润或转移、胰管扩张概率远低于胰腺癌。本组9例肿瘤密度在动脉期均低于胰腺实质，但在静脉期均为持续强化，其中4例静脉期为等或低密度信号，5例为高密度信号，肿瘤增强后早期强化不明显，中晚期持续强化的特征与肿瘤富含致密基质和纤维组织有关。而胰腺癌在增强中晚期相对于胰腺实质多仍为低密度信号，乏血供PNET在增强中晚期的强化程度和幅度要高于胰腺癌，这是乏血供PNET与胰腺癌鉴别的重要影像特征之一。

嗜管型多出现在分化较差的PNET中[8]，特别是G3期的PNET可呈围管性生长，累及胰周血管或胰管，并常累及脾静脉和门静脉，产生肿瘤血栓[9]。肿瘤位于胰头时可引起胰管、胆管的扩张，胰管扩张常用于G1、G2期与G3期肿瘤的鉴别[10]。另有学者发现，相对G1、G2期肿瘤，G3期PNET多边界不清，肿瘤最大径多>3 cm，同时更易引起血管的侵犯和胰胆管的扩张[11]。文献报道[4]嗜管型PENT的生长方式有两种，多数为围管式生长，其影像学特征为肿瘤包绕血管、胰管，形态比较大；少数肿瘤沿着胰管生长，在形态较小时即可引起胰管扩张，进而可引起胰胆管明显扩张和胰腺炎。嗜管型PNET最容易误诊为胰腺癌，但总的来说其血供较胰腺癌更为丰富。本组G2期肿瘤占66.7%(8/12)，肿瘤形态较胰腺癌更规则、与周围正常胰腺实质分界清楚，对胰腺周围实质浸润较胰腺癌轻。本组嗜管型PENT增强后91.7%(11/12)动脉期呈明显或中度强化，而胰腺癌动脉期多表现为乏血供，强化程度低于胰腺实质。故影像学上嗜管型PENT的形态、边界和增强后强化程度可与胰腺癌进行鉴别，但G3期嗜管型PENT与胰腺癌在影像学上仍较难鉴别。

PNET多为实性肿瘤，囊变少见，囊变率为9%～20%[12,13]。有学者[14]报道PNET的囊变率为30%，本组PNET的囊变率为17.9%(19/106)。PNET囊变是由于肿瘤缓慢增大过程中周围包膜阻断肿瘤血供，病灶血供减少所致。有学者认为肿瘤内部囊变为出血导致，这可解释小肿瘤出现囊变的原因。囊变型PNET临床上多数为偶然体检发现而无异常激素分泌症状，使诊断相对较难[15]，其影像表现易与胰腺囊实性或囊性肿瘤混淆造成误诊。在现有文献的基础上，通常认为囊变型PNET的囊性成分与实体成分具有相同的临床和组织病理学特征，并被认为具有恶性潜能[15]。因此，早明确诊断、及时行手术切除治疗尤为重要。与实性PNET比较，囊变型PNET被发现时肿瘤往往较大[15]，肿瘤最大径多大于3 cm[16]。分化好的囊变型PNET多包膜完整，形态规则；分化差的肿瘤形态不规则，膨胀性生长，与邻近结构分界不清，部分可见远隔脏器及淋巴结转移。CT平扫肿瘤多为低密度占位，肿块内部见更低密度的囊变区。MRI扫描肿瘤T1WI多为不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号。肿瘤内部见更高的T2WI信号提示囊变。分化差的肿瘤实性部分较分化良好的肿瘤实性部分表现为更高DWI信号和相对更低的ADC值，这与自由水被分布密集的肿瘤细胞限制有关[17]。增强后动脉期囊变型PNET的实性部分、囊壁或包膜明显强化较具特征性，静脉期或延迟期强化程度降低，部分病灶可持续强化，而囊变区不强化。本组病例显示单囊型PNET增强后多表现为环形强化，多囊型PNET内可见“囊中囊”[15]表现或“蜂巢样”改变伴分隔明显强化为PNET囊变的特征性影像表现。

综上所述，不典型PNET的临床、病理及影像特征较为复杂多样，3类不典型PNET的影像特征各有不同。低强化型PENT的强化程度低于其他两种类型，而强化形式比较单一，呈渐进性强化。嗜管型PNET肿瘤易侵犯或包绕脾静脉和胰管，肿瘤形态更加不规则，分化差，恶变程度高。囊变型是一类分化相对较好的肿瘤，形态规则，因其内部成分复杂，故影像表现多样、强化形态多样，其实性成分、囊壁或壁结节血供丰富。分析不典型PNET的CT和MRI的特征性表现，有助于提高PNET的术前诊断正确性。

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