内镜治疗儿童胰腺分裂伴急性复发性胰腺炎的长期疗效研究

崔光星 张筱凤 吕文 杨建锋 袁庆丰 黄海涛 楼奇峰

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院消化内科 浙江省临床肿瘤药理与毒理学研究重点实验室，杭州 310006

【提要】 根据有无进展为CP，将24例胰腺分裂(PD)并发复发性急性胰腺炎(RAP)患儿分为未进展为CP的治愈组(15例)和进展为CP的CP组(9例)。两组患儿的年龄、PD类型、首次ERCP有效率、合并胆胰管合流异常、副乳头肿大、术前主胰管直径的差异均无统计学意义，但治愈组的确诊PD时间、术前AP次数、ERCP操作次数、腹侧胰管缺失例数均少于CP组，差异有统计学意义。两组内镜治疗的疗效差异无统计学意义，但早诊断、早干预或可有效降低CP的发生率。

胰腺分裂(pancreas divisum，PD)是胰腺最常见的先天性解剖异常，主要由于胚胎发育的第2个月腹侧胰管与背侧胰管融合失败所致[1]。人群中大多数PD是无症状的，但少数可发生复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis, RAP)、CP或胰型腹痛，称为胰腺分裂症。PD个体在人生的不同时期均可发病。儿童及青少年时期发病，如果不能及时得到诊治，则可能由RAP进展为不可逆的CP，对患儿的身心发育造成较大伤害。目前国内ERCP在儿童中仍未普及，加之对PD等儿童先天性胆胰疾病的认识不足，导致相关研究缺乏。本研究回顾性分析24例PD并发RAP患儿的临床治疗，并长期随访观察疗效，现报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2010年1月至2019年12月间浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院消化内科行ERCP诊治的18周岁以下的PD(包括完全性PD和不完全性PD)并发RAP患儿的临床资料。记录患者的一般资料，包括性别、年龄、既往史、临床表现、确诊PD时间、ERCP术前术后胰腺炎次数、首次ERCP治疗有效率、ERCP操作例次、并发症及长期随访结果等。ERCP下诊断资料包括PD类型、主胰管直径、是否存在腹侧胰管缺失、副乳头肿大、胰胆管合流异常等。其中将最后一次ERCP下拔出胰管支架纳入ERCP操作例次。

2．患儿分组：根据是否进展为CP将PD并发RAP患儿分为未进展为CP的治愈组(15例)和进展为CP的CP组(9例)。比较两组患儿的一般情况、内镜下诊断资料。RAP定义为既往发作2次及以上AP，并不伴有CP的患儿；RAP进展为CP的定义是内镜治疗期间出现CP改变者。CP的诊断符合慢性胰腺炎诊治指南(2018，广州)[2]制定的标准。

3．内镜下诊治：术前获得患儿父母知情并签署治疗同意书。所用器械为Olympus公司JF260型十二指肠镜和切开刀，COOK公司和Boston公司的支架、导丝和高频电等内镜治疗器械。ERCP术中首先观察主副乳头，一般先行主乳头插管造影，显影腹侧胰管，若不显影或只显示较短的一段(长度一般不超过腹中线)，则再行副乳头插管造影，如见贯穿全胰腺的背侧胰管，则可诊断PD，其中背侧胰管与腹侧胰管间无交通支为完全性PD，若存在纤细短小的交通支则为不完全性PD。明确诊断后行内镜下治疗，完全性PD并发RAP患儿常规行副乳头切开联合背侧胰管支架置入术(endoscopic minor papilla sphincterotomy combined with dorsal duct stent insertion，Mi-ESDSi)，不完全性PD并发RAP患儿则行主副乳头双括约肌切开联合副胰管支架置入术(bi-papilla endoscopic sphincterotomy combined with dorsal duct stent insertion，Bi-ESDSi)(图1)。

4．随访：首次ERCP术后即视作随访始点，随访终点为2019年12月31日。随访内容主要包括患儿发生CP的情况、胰腺炎发作情况(取每年平均发作次数)、术后腹痛程度(取腹痛最剧烈时评分)及生长发育情况等。其中腹痛评分使用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)系统，0～3分为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分为中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10分为重度疼痛，不能入睡或痛醒。

二、结果

1．患者一般资料：24例PD并发RAP患儿均在笔者所在医院首次确诊。首发症状至确诊PD所用时间为3～48[12(6.25～14)]个月。总计实施ERCP 88[4(2～5)]例次，每例患儿平均更换胰管支架为3(1～4)支，每3～6个月更换1次。完全性PD为17例，不完全性为7例。9例PD并发RAP患儿进展为CP，CP发生率为37.5%(9/24)。治愈组患儿确诊PD时间、术前AP次数、ERCP操作次数、腹侧胰管缺失例数显著少于CP组，差异均具有统计学意义(P值均<0.05)；但两组患儿年龄、PD类型、首次内镜治疗有效率、伴胆胰管合流异常、副乳头肿大、术前主胰管直径等的差异均无统计学意义(表1)。

图1 副乳头括约肌切开联合副胰管支架置入术 1A 主乳头稍肿大，主乳头插管；1B 主乳头造影腹侧胰管未显影，胆总管无异常；1C 副乳头肿大(黑箭头)，行括约肌切开后插管，白箭头示主乳头；1D 造影见胰体、尾部全程显影，无交通支，主胰管未见明显扩张；1E 示背侧胰管支架；1F X线下背侧胰管支架(黑箭头)

表1 治愈组和慢性胰腺炎组患儿一般情况比较

2．内镜下治疗：副乳头插管成功率97.7%(86/88)，失败的2例患儿中1例为首次ERCP插管失败，先行副乳头括约肌切开，并在3个月后再行副乳头插管成功；另1例为更换支架时插管困难，予行括约肌切开。首次ERCP有效率为95.8%(23/24)，1例无效者表现为术后疼痛无改善，予以药物治疗后缓解出院，但对随后的内镜下治疗有效。完全性PD并发RAP患儿首次均行Mi-ESDSi治疗，不完全性PD并发RAP患儿则主要行Bi-ESDSi，并在此基础上根据具体情况行主副乳头球囊扩张术等。内镜下发现副乳头肿大18例(75%)，腹侧胰管缺失率达25.7%(7/24)，4例(16.7%)伴有胆胰管合流异常。

3．并发症：总发生率4.5%(4/88)，均较轻微。3例次更换支架术后并发轻症急性胰腺炎，予以保守治疗治愈；1例术后高淀粉酶血症，经对症处理后痊愈；无1例中转外科手术。

4．随访：每例患儿首次ERCP术后即开始随访，随访时间4～107(49.3±28.6)个月。术前、术后平均每年胰腺炎发作次数为3.6(2.8～7.1)次、0.0(0.0～0.4)次，术前、术后VAS评分分别为6(5～7)分、1.5(0～4)分，内镜治疗后胰腺炎发作次数、疼痛评分均显著减少，差异有统计学意义(P值均<0.05)。患儿的一般发育情况，如心智、身高、体重等与同龄儿童无明显区别。

讨论PD是胰腺最常见的先天性解剖异常，其背侧胰管引流绝大多数胰液并开口于副乳头，当副乳头出现异常致胰液引流不畅时，可发生胰腺炎[1]。目前普遍认为，PD是胰腺炎的独立致病因素。如果病因不能及时解除，则病程中可反复发作急性胰腺炎，病情迁延不愈，进一步可进展为CP。PD患儿临床表现无特异性，主要以反复发作的上腹痛为首发表现，常误以为“胃痛”发作，如继发为CP，还可出现消化不良、体重下降、糖耐量异常等表现[3]。儿童PD并发RAP的早期诊断一直是个难点。研究发现，该类患儿平均确诊时间长达15.8个月[4]，本组研究平均需12个月，较前有一定缩短，但确诊时间仍然较长。本组患儿由RAP进展为CP的发生率为37.5%(9/24)，比例较高，提示早期发现、及早干预的重要性。

MRCP是目前诊断胆胰管疾病的重要手段，尤其是促胰素增强型MRCP(s-MRCP)进一步提高了诊断准确率。此外，EUS亦有一定的应用前景。Rustagi和Njei[5]的一项荟萃分析发现，MRCP、s-MRCP诊断PD的总灵敏度分别为52%、97%，特异度为86%、97%，提示s-MRCP具有更高的诊断准确度，推荐用于PD的诊断。Shen等[6]一项关于MRCP与EUS诊断PD的荟萃分析同样指出，s-MRCP在诊断PD的准确度高于MRCP与EUS。ERCP作为一项有创操作，现主要用于治疗，然而对于先天性的胆胰管疾病，如PD、胆胰管合流异常等，因其能够清楚显影胆胰管汇合部位及共同通道，仍旧是诊断金标准[7-8]。本组所有患儿均在ERCP下明确诊断，且准确诊断出PD的变异类型，即腹侧胰管缺失7例，胆胰管合流异常4例，提示ERCP在诊断该类疾病中的重要作用。

PD并发RAP的治疗主要有内镜和外科手术。一项荟萃研究发现，内镜与外科治疗在总的缓解率差异上无统计学意义[9]，但考虑到外科手术对患儿的创伤较大，故内镜手术目前是治疗部分PD并发RAP的首选方法。近年来国内Wen等[10]报道了较大样本的症状性PD患儿的内镜研究，发现并发RAP的PD患儿的首次内镜治疗有效率为92.9%。本组有效率高达95.8%，提示儿童对于内镜治疗反应较好，原因可能与其旺盛的新陈代谢、较强的组织修复能力有关。本研究治愈组与CP组的年龄差异虽无统计学意义，但提示内镜干预的年龄越小，CP的发生率越低。对于不完全性PD，因腹侧、背侧胰管间存在交通支，笔者实施了双乳头括约肌切开术以达到腹背侧胰管充分引流；而对于完全性PD，则尽可能保留主乳头的功能，以预防胆道的逆行感染。

本研究结果显示，治愈组患儿确诊PD时间、术前AP发作次数、腹侧胰管缺失例数显著少于CP组，差异具有统计学意义，提示这些因素可能是进展为CP的重要影响因素。然由于本组样本量少，需要进一步积累样本量进行证实。

儿童具有以下特殊性：(1)患儿胃肠腔道较窄、肠壁菲薄；(2)儿童胆胰疾病谱以先天性解剖异常多见；(3)患儿易哭闹不安、多不配合；(4)麻醉插管困难及谨慎的药物使用；(5)围手术期的护理等。因此，ERCP不仅操作难度大，且手术风险高。本组患儿副乳头插管成功率达97.7%(86/88)，ERCP相关总的并发症率仅为4.5%，低于文献报道的4.76%～14.9%[10-12]，且多以轻症胰腺炎为主，无严重不良事件发生。究其原因可能与以下因素有关：(1)严格把握内镜治疗指征；(2)完善的术前评估；(3)内镜医师、器械护士及麻醉医师间的团队合作；(4)具有丰富的围手术期护理经验；(5)团队中拥有经验丰富、操作熟练的高年资内镜医师。

通过随访，本组患儿总的内镜治疗反应较好；与术前比较，术后疼痛评分及胰腺炎发作次数均显著减少，表明ERCP治疗PD并发RAP患儿是安全、有效的。若一旦进展为CP，则ERCP操作例次显著增加，加重了患方的精神和经济双重负担。因此，迫切需要对PD进行早期诊断，及早干预。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突