ERCP联合EUS对人类胰腺导管发育的新认识

庞勇 杜超 黄尚卿 高茜 张辉 汤善宏 汪涛

西部战区总医院消化内镜中心，成都 610083

【提要】 通过1例病例分析人类胰腺发育中腹胰导管和背胰导管的融合机制，合理解释主胰管多变的形态，有利于提高ERCP胰管操作的成功率。

大多数哺乳动物比如猪、豚鼠等都是胆管和胰管分别开口于十二指肠[1-2]，胆汁和胰液没有共同通道合流，已经分泌入肠腔的部分胰酶可能在胆汁充分激活之前就随肠蠕动而流失掉了。高等灵长类动物比如人类、狒狒[1]等进化为胆总管和主胰管合流后共同开口于大乳头，其目的是让胆汁能在大乳头Vater壶腹共同通道内同步激活胰酶，然后再一起分泌入肠道，最大程度地发挥胆汁和胰液的消化效能。笔者认为，为了实现胆汁和胰液的同步激活，人类胆胰发育形成了一个类似于火焰喷射器的结构，其中腹胰在连接胆管和背胰中起着关键主动作用。胰管导管的近侧端先与胆总管末端合流形成共同通道即构成火焰喷射器的喷嘴，让胆汁在共同通道内同步激活胰酶；在胚胎第7周时腹胰导管的远侧端与背胰导管实现融合[3-4]，将原先通过副胰管排泌的胰液分流到主乳头共同通道来，作用在于给喷嘴加注额外的燃料，真正实现胆胰消化效能的最大化。目前对第一步胆胰合流异常的研究比较充分[5-6]，第二步腹胰导管和背胰导管的远侧段是如何融合组成主胰管的机制尚不十分清楚[7]。从主胰管走行通常呈“S”形来分析，胰腺发育中腹胰和背胰导管可能是对端融合，但笔者团队在ERCP造影时发现1例患者主胰管走行并非“S”形，腹胰和背胰导管之间有曲折的连接段，走行呈反“Z”形。

患者女，70岁。因右腹间隙性胀痛2月于2019年8月入院。2年前因胆囊结石行胆囊切除术。体检：右侧腹部纵向长约10 cm剖腹胆囊切除术后瘢痕，右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：血总胆红素19.3 μmol/L，谷氨酸转肽酶62.4 IU/L，碱性磷酸酶183.8 IU/L。MPCR提示肝内外胆管轻度扩张、主胰管轻度扩张(图1)。内镜诊治经过：初步诊断为奥狄括约肌功能障碍(Ⅰ型SOD)，先EUS排除十二指肠大乳头结石和占位性病变，然后ERCP行乳头括约肌切开，置入胆管及胰管塑料支架。术后3日查血谷氨酸转肽酶降至51.8 IU/L，碱性磷酸酶降至正常范围134.1 IU/L，患者腹痛缓解出院。ERCP造影见患者主胰管呈反“Z”形，腹胰管与背胰管不在同一个平面，两者之间出现曲折的连接段，常规插管导丝易入胰头向下的钩突支，前旋后才能跨过连接段向上进入体尾部背胰管(图2)。EUS影像上患者低回声腹胰和高回声背胰之间的分界线非常明显；而且主胰管全程扩张，清晰地显示连接段胰管全部位于低回声腹侧胰腺内，表明连接段胰管完全属于腹胰导管的分支(图3)。

图1 MRCP显示肝内外胆管、主胰管轻度扩张

图2 ERCP造影显示主胰管呈反“Z”形，腹胰管与背胰管之间出现连接段，导丝1易入胰头向下的钩突支，导丝2前旋后才能跨过连接段向上进入体尾部背胰管

图3 EUS显示主胰管全程扩张，且低回声腹胰和高回声背胰之间的分界线非常明显；连接段胰管全部位于低回声腹侧胰腺内

讨论本病例ERCP 导丝试探出腹胰导管前端垂直分出两支：上行支为腹胰和背胰导管之间的连接段，下行支为腹胰的钩突支。EUS影像上患者低回声腹胰和高回声背胰之间的分界线非常明显，而且全程扩张的背胰导管、腹胰导管和中间的连接段走行清晰，可以辨认出连接段导管全部位于低回声腹侧胰腺内，提示两胰导管中间的桥接段完全属于腹胰导管，而不是由背胰和腹胰导管共同组成。日本Kamisawa等[8]采用ERCP和免疫组织化学相结合的方法同样也发现从十二指肠大乳头开口至主副胰管结合部之间的主胰管完全位于腹侧胰腺内，这说明腹背两胰导管之间的连接并非直接对端融合，而是另有机制。

在人类胰腺发育中，腹胰导管如果和背胰导管一样垂直于原肠向外生长，则两者走向平行，交汇融合的概率低。如果腹胰导管发育出上下钩突支，垂直于背胰且主动旋前锚定背胰导管，则两者交汇融合的概率高。所以笔者提出腹背两胰导管融合机制可能是腹胰导管先与胆管形成共同通道，随即导管前端垂直分叉，发育出上下钩突支如同抛出铁锚一样，旋前转向背胰方向，钩取背胰导管并交汇融合，连接成功，因此中间连接段胰管完全属于腹胰，这样才能解释此病例EUS所见。

发育中腹胰导管分发出上下钩突支的任一部分，包括下钩突支都有融合背胰导管的可能，这也是内镜所见主胰管形态变化多端的原因。腹背两胰导管融合点越接近腹胰导管分支的主干，形成的主胰管走行就越平顺，常呈“S”形；融合点越接近分支的远端，形成的主胰管走行越曲折，中间出现连接段呈反“Z”形。如果腹胰导管发出的上下两钩突支都没能融合到背胰导管，则导致胰腺完全分裂；腹胰导管只与背胰导管的下级属支交汇融合则形成不完全分裂；腹胰导管上下钩突支融合背胰失败后，如果继续围绕十二指肠旋转，两分支可能相遇自行闭锁融合，形成环状胰腺。

笔者提出腹背两胰导管融合机制假说的目的在于尽力还原人类胆胰发育的过程，厘清腹胰导管在连接胆管和背胰导管中的关键主动作用，合理解释主胰管多变的形态，有利于提高ERCP胰管操作的成功率。期待以后通过ERCP联合EUS技术在临床实践中发现更多证据支持该观点。

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