持续负压冲洗和内镜清创术在胰腺坏死组织感染中的应用

毛文健 柯路 童智慧 叶向红 李维勤

Fundprogram：National Natural Science Foundation of China(81770641)

重症急性胰腺炎(SAP)并发胰腺坏死组织感染(infected pancreatic necrosis，IPN)是目前SAP病死的主要原因，患者大多死于脓毒性休克和多脏器功能衰竭[1]。长久以来，IPN被作为胰腺炎外科干预的指征[2-3]。近年来一种阶梯式的方法被推荐作为治疗胰腺坏死的新的技术手段，它包括经皮导管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)和内镜引导下腹膜后清创术等技术[4]。研究表明，与开放性手术(open necrosectomy, ON)相比，这种阶梯式的方法疗效确切，并发症发生率低[5]。但不同的研究在PCD和ON时应用的内镜或腹腔镜技术有所不同[6-9]，最优的选择尚未明确。本研究应用的治疗IPN的阶梯式方法由4个步骤组成，包括负压冲洗(negative pressure irrigation，NPI)和内镜清创(endoscopic debridement，ED)两项技术，通过评估它的可行性和安全性，比较与其他微创治疗临床效果的异同。

临床资料

一、一般资料

回顾性分析2012年1月至2013年12月间南京军区南京总医院所有诊断为IPN患者的临床资料。纳入标准：(1)根据亚特兰大标准诊断为急性胰腺炎(AP)的患者。(2)年龄18～70岁。(3)IPN诊断至少符合以下一项指标：CT显示坏死胰腺内出现气泡征；通过细针穿刺或在第一次引流和(或)手术中获得的标本细菌培养阳性[10]。排除标准：(1)孕妇；(2)本次SAP在其他医院做过ON者；(3)IPN出现前因腹腔间隔室综合征、脏器穿孔、出血等原因早期行ON者；(4)因非医学原因而未能完全实施治疗者。

本研究共纳入163例IPN患者。所有患者在IPN未得到临床确诊前早期接受指南建议的标准药物治疗[11-12]。器官功能衰竭患者必要时行相应的器官功能支持，包括机械通气、持续肾脏替代治疗、血管活性药物应用、有创血流动力学监测等。本研究程序通过南京总医院电子数据库管理委员会批准。

二、微创方法

引流策略包括PCD、NPI、ED、ON 4个步骤(图1)，影像引导下的PCD是首要选择，其穿刺途径可以通过腹膜后或腹膜，这主要取决于胰腺坏死的位置及其邻近的器官[8,13]。当出现以下状况时采用NPI：(1)CT提示引流充分而PCD 3 d后临床症状未改善(循环、呼吸和肾功能未改善，APACHEⅡ评分未下降10%以上)；(2)坏死组织的平均CT密度≥30 CT值(HU)；(3)可疑或确诊的胃肠道瘘。NPI是通过运用“双套管”(图2)完成的。“双套管”主要由1根用于持续负压引流的24～30 F套管和1根用于持续进水的12 F的导尿管组成[14]。套管壁布满14～30个直径约5 mm的孔洞。套管可以通过CT引导或在手术中放置。套管内负压吸引管每周定期更换。接受NPI治疗的患者通常也会同时接受PCD，两套引流管会在坏死腔内构成一个“引流体系”(图3)以促进引流。ED是通过“双套管”形成的人工窦道在电子胃镜(30 F)引导下运用圈套器将难以通过NPI或者PCD引流出来的大块坏死组织拖拽出来，必要时可以在任何时候反复进行。

图1 IPN患者的干预手段及其临床预后

图2 双套管示意图，a为有14～30个侧孔的套管，b为连续输液的导尿管，c为负压引流管

图3 猪尾巴导管和双套管在同一个坏死腔内持续冲洗(3A)及有多个猪尾巴导管(黑箭头)和双套管(白箭头)的多个“引流体系”(3B)

微创治疗过程中若患者出现以下任何一种状况将实行ON以避免威胁生命的并发症发生：(1)腹腔间隔室综合征持续进展且非手术治疗无效；(2)经非手术治疗不能控制的腹腔出血；(3)确诊胃肠道瘘不能被充分引流(由主治医师判断)；(4)进展性脓毒症休克；(5)经过3次ED临床症状仍未得到改善。ON是通过双侧肋下的屋顶状切口进行的剖腹手术，同时放置几个“双套管”或引流管用于术后冲洗引流。无论在哪一个阶段，返回前一个或多个的步骤都是允许的，如已经接受过ON治疗的患者可以再次行PCD。

三、观察指标和分析

记录患者的年龄、性别、病因、APACHEⅡ评分、SOFA评分、发病到入院时间、治疗策略、总治疗持续时间、并发症发生率和病死率、住院时间和入住ICU时间、住院费用等。出院后至少随访3个月。由于样本量有限以及研究对象的差异，连续变量以M[P25，P75]表示，分类变量以绝对数或百分率表示。

结果

一、一般情况

163例IPN患者中男性105例，女性58例，年龄35～53岁，平均45岁。病因：胆源性76例，酒精性23例，高脂血症性54例，特发性10例；中度重症急性胰腺炎(MSAP) 46例，SAP 117例；发病至入院时间11～56 d，平均29 d，三级转诊入院160例(98.2%)。入院时APACHEⅡ评分9～15分，平均12分；SOFA评分0～5分，平均2分；CT严重程度指数8～10分，平均10分。入院时呼吸功能不全112例(68.7%)，循环功能不全70例(42.9%)，肾功能不全64例(39.3%)，脓毒血症36例(22.1%)。

二、治疗方法相关指标

单独行PCD患者64例(39.3%)，PCD+NPI 37例(22.7%)，PCD+ON 13例(8.0%)， PCD+NPI+ED 28例(17.2%)，PCD+NPI+ON 13例(8.0%)，PCD+ED+ON 1例(0.6%)，7例患者(4.3%)经历了所有四步治疗方法。

所有患者均接受了PCD(100%)，每例接受1～3次，平均2次，使用引流管2～5根，平均4根；85例接受NPI，每例接受1～2次，平均1次，放置双套管1～3根，平均2根；36例接受ED，每例接受1.5～4次，平均3次。总的来说，平均每个患者经历了3次引流操作，引流时间6～25 d，平均11 d。

34例(20.9%)接受ON，其中8例因微创引流效果不佳，临床症状未改善，10例因腹腔大出血，8例因进展性脓毒血症并发症，8例因微创干预仍不能充分引流的小肠瘘或结肠瘘。5例(3.1%)接受了再次手术，均因腹腔内大出血。

三、临床结果相关指标

入组患者住院时间21～63 d，平均38 d，入住ICU时间7～38 d，平均19 d。新发器官功能衰竭25例(15.3%)，其中循环功能衰竭17例(10.4%)，呼吸衰竭3例(1.8%)，肾衰竭5例(3.1%)；新发脓毒血症26例(16.0%)；胃肠道瘘32例(19.6%)，其中结肠瘘12例，十二指肠瘘7例，空肠瘘或胃瘘4例，多个瘘9例；胰瘘15例(9.2%)；腹腔内出血34例(20.9%)；门静脉血栓8例(4.9%)，血培养阳性26例(16.0%)；胃出口梗阻综合征3例(1.8%)；切口疝1例(0.6%)。

无1例患者在NPI的双套管放置过程中出现腹腔内出血，1例在ED过程中出现胰头出血，给予纱布填塞后出血停止。33例在NPI引流阶段出现腹膜后出血。11例严重的腹膜后出血行介入栓塞术，其中4例未能止血转ON；6例未经过介入栓塞术的腹膜后出血最终接受了ON；其余腹膜后出血行非手术治疗，主要干预措施为药物止血及填塞压迫。

28例病死，病死率为17.2%，其中16例死于持续性器官功能衰竭，11例死于反复发作的腹腔内出血，1例年长患者(76岁)死于由呼吸道感染及并存的慢性阻塞性肺疾病(COPD)所引起的呼吸功能衰竭。接受ON患者的病死率为44.1%(15/36)，显著高于其他治疗方法的患者。

163例患者住院费用为8.9～32.4万元，平均17.5万元。

讨 论

近年来微创技术已成为治疗IPN的主流，2013年Babu等[15]报道了药物治疗结合PCD以及ON的阶梯式治疗方法，研究共入组70例SAP患者，单独PCD治疗29例，PCD+ON治疗27例，经过这种阶梯式治疗后总的病死率为24%，12.5%的患者并发胃肠道瘘，8.9%的患者并发腹腔出血。这种阶梯式的方法增加了PCD作为非手术治疗与开腹手术之间的一种微创引流途径，降低了手术的比例，但病死率并没有显著下降，推测可能与单纯PCD引流效果欠佳有关。为此，本研究开发了一种结合3种微创技术和开腹手术的引流流程，通过应用这种四步法引流策略，入组患者的整体病死率为17.2%，低于上述的阶梯式方法。但主要并发症如腹腔出血、肠外瘘等的发生率较上述阶梯式方法增高，可能与入组患者病情较重有关。根据最新的分类标准[16-17]，本研究中71.8%的患者合并IPN以及器官功能衰竭，被归类为最严重的SAP，而上述研究中仅有51.4%的患者合并器官功能衰竭。虽然本研究中约20%的患者在引流阶段出现了腹腔出血，但根据数字减影血管造影术(DSA)的结果显示，出血事件的发生更多是由于胰腺坏死的持续腐蚀所引起，而不是NPI装置引起，因为出血点的位置离NPI套管非常远。2014年Dhingra等[6]报道了与本研究四步法相类似的一种包括PCD和ED等技术的阶梯式方法。他们纳入了165例AP患者，根据改良亚特兰大分类标准[16]，其中60%患者为SAP，结果显示，经过这种阶梯式方法治疗后总的病死率为20%，对于行PCD治疗的患者，每例接受1～4次，平均2次；对于行ED治疗的患者，每例接受2～13次，平均5次。本研究患者经四步法治疗后总的病死率比其略低，而微创干预次数显著降低。 2017年Aparna等[18]也报道了他们在应用阶梯式方法治疗坏死性胰腺炎的经验。他们回顾性分析了77例坏死性胰腺炎，其中单独PCD治疗3例，PCD+ON治疗9例，直接ON治疗15例，经胃清创术治疗2例，其余患者采取非手术治疗，经过这种阶梯式治疗后病死率为10.3%，并发症主要以胃肠道瘘和肠梗阻为主。由此可见，阶梯式的方法对于治疗坏死性胰腺炎效果显著，但该研究样本量过小，患者病情大部分较轻，SAP仅占23.4%，其有效性仍需进一步验证。与本研究的四步法相比，以上所述的阶梯式的方法均结合了PCD、ED以及ON的优势，有效降低了SAP的病死率，但均没有应用NPI的方法以改善引流。

本研究中大约4/5的患者避免了开腹手术，并且其中的大部分患者(90.0%)成功存活了下来，在治疗期间没有出现任何与操作相关的并发症。值得注意的是，接受ON治疗的病死率高达44.1%，远远高于那些没有进行ON治疗的患者，这可能与本组实行手术干预的适应证十分严格有关。此外，与先前报道的多种阶梯式引流方法一致，大多数患者在住院期间接受了多次微创手段以清除坏死组织[8-9]。

NPI技术已经在笔者所在SAP治疗中心应用了数十年，过去常规在ON中放置这种套管，用于持续性的“主动”引流，近年来通过CT引导穿刺放置这种“双套管”，使NPI的应用变得更加广泛和灵活。“双套管”可以经腹膜途径或经腹膜后途径到达坏死组织，同PCD一样拥有多条引流路线。它不仅仅提供一个持续的负压冲洗的通道，同时也可以制造一个30 F左右的人工窦道用于清除大块的坏死组织。此外，NPI套管和其他猪尾巴导管一起可以形成一个“引流体系”以扩展持续主动引流的范围，即冲洗水可以通过一个或多个猪尾巴导管进行输入，并通过NPI套管负压引流出来。虽然NPI套管与Raraty等[14]所描述的的装置非常相似，但是本研究的“引流系统”结合了不同导管的优点，可以充分发挥持续性负压冲洗的优势。

与内镜引导下腹膜后清创术(videoscopic assisted retroperitoneal debridement，VARD)、经胃内镜手术(endoscopic transgastric necrosectomy，ETN)和经皮内镜手术(percutaneous endoscopic necrosectomy，PEN)[4,6,19]等技术不同，本研究的ED方法可以通过"双套管"构建的窦道进入目标位点并进行治疗，不需要新的手术切口便可进入坏死组织中，且整个过程可在仅仅应用局麻药的情况下进行。由于ED非常容易操作，对患者的损伤非常有限，必要时甚至可以每天重复操作。而先前报道的技术包括VARD、ETN 或PEN，在清创术之前需要在全身麻醉下进行手术，以获得一个通向坏死组织的临时通道(切割或扩张)，且路线选择单一[6-7]。与其他微创坏死组织清除相似，本组ED治疗因为窦道口尺寸的限制，在清除大块坏死组织时也面临同样的困难。目前临床上还可通过seldinger法置入口径更大的覆膜食管支架[20]以提供更好的清除坏死的通道，本课题组已经开始了相关工作。

综上所述，与其他最新的阶梯式策略相比较，本课题组四步法对于治疗IPN患者有显著的效果，并且没有增加额外的风险。NPI和ED两项新技术对于患者的临床症状具有显著的治疗效果，治疗过程中没有产生某些不可预料的风险，这两种技术相互配合能有效清除胰腺坏死感染组织。

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