早期肠内营养及补充益生菌对重症急性胰腺炎患者肠黏膜屏障功能的影响

蔡海建 顾新红 范辉 王小红 王亚民

1南通大学附属康复医院急诊科，南通 226002，2南通大学附属康复医院消化内科，南通 226002，3南京鼓楼医院集团仪征医院消化内科，扬州 211900，4南通市第一人民医院消化内科，南通 226001

【提要】 本研究对63例SAP患者给予经鼻空肠早期肠内营养、补充益生菌，并探讨空肠菌群变化。结果表明， 早期肠内营养及补充益生菌可保护肠黏膜屏障功能，优化空肠菌群结构，降低血清炎症递质TNF-α、IL-6、CRP、PCT及内毒素水平，同时减轻SAP急性期炎症反应程度，对于改善患者营养状态、提高免疫功能、维持胃肠道黏膜屏障完整性有较好的实际应用价值。

早期肠内营养是在SAP患者发病后24～72 h内经鼻空肠管实行，现已逐渐被临床医师接受并在临床实践中展开[1]。在SAP患者早期肠内营养的基础上给予补充益生菌的报道尚不多见。本研究对63例SAP患者给予经鼻空肠早期肠内营养、补充益生菌，并观察空肠菌群变化，旨在评价早期肠内营养在SAP治疗过程中的价值。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2015年1月至2021年6月间南通大学附属康复医院(南通市第二人民医院)急诊科、消化内科，南京鼓楼医院集团仪征医院消化内科和南通市第一人民医院消化内科收治的SAP患者。纳入标准为发病至入院24 h内且诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南》中SAP的诊断标准[2]。排除有恶性肿瘤及传染性疾病者；孕妇及哺乳期妇女；近期使用影响本研究检测的药物者。本研究经患者就诊医院伦理学委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

2．基础治疗和肠内营养的方法：SAP患者住院后给予常规基础治疗，包括质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、生长抑素或奥曲肽抑制胰腺酶原分泌、甲磺酸加贝酯或乌司他丁抑制胰腺蛋白酶原活化、改善微循环及抗感染治疗，同时给予晶体、胶体进行液体复苏。

63例患者入院后24 h内置入鼻空肠营养管(复尔凯螺旋型鼻肠管，无锡纽迪希亚制药有限公司，标准号YZB/苏0819-2010)，经鼻超细胃镜活检通道将导引钢丝置于空肠内，沿导引钢丝置入三腔鼻空肠管于空肠，并注射造影剂确认鼻空肠管位置。所有患者经鼻空肠管内输注清胰汤。63例患者随机分为观察组(31例)和对照组(32例)。观察组于入院后24 h内开始肠内营养+益生菌；对照组于入院后第5天开始肠内营养。肠内营养第1天输注1 000 ml短肽型肠内营养剂 (百普素，Milupa GmbH，进口药品注册证号：H20100287)，使用纽迪西亚营养泵输注，营养液浓度从低浓度的5%逐渐增加到高浓度的25%。正常滴速为每小时100～125 ml(开始时滴速宜慢)，逐渐增加到每日2 000 ml，当总量达到2 000 ml后开始增加营养液浓度。给予营养液时间为每日8∶00～22∶00时，输注结束后用灭菌注射用水100 ml冲洗管道。益生菌采用布拉酵母菌散(亿活，法国BIOCODEX药厂，国药准字SJ20150051)，0.5 g，每日2次；双歧杆菌三联活菌散(培菲康，上海信谊制药，国药准字S10970105)，2 g，每日3次，使用37℃温开水溶解后经营养管注入。鼻空肠营养管固定于鼻翼与颊部，鼻饲后消毒并用无菌纱布包裹。

3．观察指标及检测方法：抽取患者入院第1、5、10天空腹静脉血，检测血清TNF-α、IL-6、CRP、降钙素原(procalcitonin, PCT)、内毒素浓度。第1、5、10天清晨采集两组患者空肠液，通过无菌导管沿营养管进入空肠内抽吸肠液2 ml，即刻送微生物实验室，采用血琼脂培养基进行需氧、无氧培养，在37℃恒温下培养48 h，计算单位质量空肠内容物的菌落数。

二、结果

1．两组患者一般情况比较：观察组男性17例，女性14例，年龄(51.9±11.5)岁(29～69岁)；对照组男性19例，女性13例，年龄(52.4±12.2)岁(26～68岁)。两组患者性别、年龄差异无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。

2．两组血清炎症递质和内毒素水平比较：入院第1天，观察组与对照组TNF-α、CRP、IL-6、PCT、内毒素水平差异无统计学意义；入院第5天，观察组TNF-α、CRP、IL-6、PCT、内毒素水平较对照组有所降低，但差异无统计学意义；入院第10天，观察组TNF-α、CRP、IL-6、PCT、内毒素水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P值均<0.05，表1)。

3．两组空肠内菌落数量比较 ：入院第5、10天，观察组肠球菌、肠杆菌、拟杆菌菌落数量均显著低于对照组；乳酸杆菌、双歧杆菌菌落数量均显著高于对照组；两组葡萄球菌、酵母菌、梭菌菌落数量差异无统计学意义(表2)。

表1 两组患者入院后血清炎症递质及内毒素水平比较

表2 两组患者入院第5天、第10天空肠内菌落数量比较菌落数/g空肠内容物)

讨论肠道屏障由黏液、正常菌群、肠道上皮细胞等组成，完整的肠道屏障可有效地阻止致病菌及内毒素转移到其他组织、器官。肠道中病原微生物与定植菌处于动态平衡，定植菌可刺激肠道机体免疫系统发挥防御作用，部分特定菌种的减少会引起肠道屏障结构和功能缺失，导致多种疾病发生。SAP时大量血管内液体渗出到全身组织间隙，患者有效循环量迅速降低，肠系膜上、下动脉血供也随之降低，低容量性休克引起肠道屏障各组成结构所需营养供给不足[2-3]，肠道屏障功能丧失，肠腔细菌移位造成菌血症与内毒素血症，引发多脏器感染、功能障碍。有研究发现，早期肠内营养在提供各种营养成分、刺激SAP患者胃肠激素产生、维持肠黏膜屏障结构完整、防止肠道菌群移位等方面起重要作用[4]。肠内营养可激活胃肠道-内分泌-免疫轴功能，促进胃肠激素的产生和释放，调节胃、胆、胰、肠液的分泌，促进胃肠蠕动及黏膜生长，防止细菌滞留及过度繁殖，维持胃肠道正常功能[5-6]。

SAP患者SIRS阶段TNF-α在众多炎症递质中起核心生物学调节作用，与SIRS的强度关系较为直接。TNF-α进入血液循环能刺激IL-6等细胞因子产生，引起“瀑布样级联反应”，TNF-α、IL-6水平反映了SAP炎症反应程度。血清CRP、PCT、内毒素是显示SAP患者细菌性感染状态的标志物[7-8]，反映了SAP患者肠道屏障受损程度。本研究结果显示，观察组、对照组第1天血清CRP、PCT、内毒素水平显著高于正常参考值，表明肠道屏障受损发生于SAP早期。动物实验发现，大鼠SAP模型制作成功后8 h即可发现肠道细菌移位，出现多脏器感染[9]。本研究结果表明，观察组入院第5天血清TNF-α、IL-6、CRP、PCT、内毒素水平有所降低， 但与对照组比较差异均无统计学意义；入院第10天，观察组TNF-α、IL-6、CRP、PCT、内毒素水平较对照组显著降低(P值均<0.05)。提示给予SAP患者早期肠内营养可以在一定程度上降低血清炎症递质水平，减轻炎症反应，有利于患者病情好转。有研究发现[10-11]，在早期肠内营养的基础上给予补充益生菌可改善患者营养状态，提高免疫力，显著降低SAP患者并发症的发生率。本研究结果表明，早期肠内营养可改善SAP患者全身炎症反应状态，可较好地减少SAP继发感染发生率，补充外源性益生菌可能在营养代谢、免疫调节、抑菌等多方面发挥效应。

微生物屏障是肠道屏障结构的重要组分，肠道菌群参与宿主免疫系统发育、营养代谢、行为模式及应激反应多种生理过程，肠道菌群的组分稳定和优势非致病菌的存在是维持微生物屏障完整的基础。微生物屏障的完整性使得外来致病菌在肠道内无法定植、生长及移位，而且乳酸、抑菌素等由非致病菌产生的物质有效抑制致病菌繁殖。因此，保持肠道微生物屏障完整性是防止SAP发生“二次打击”的重要环节。研究发现，随着AP病情恶化，SAP患者肠道微生物组成逐渐改变，Blautia等益生菌数量显著减少[12-13]。本研究结果显示，入院第5、10天观察组空肠乳酸杆菌、双歧杆菌数量显著高于对照组；肠球菌、肠杆菌、拟杆菌等致病菌数量显著低于对照组(P值均<0.05)。乳酸杆菌、双歧杆菌是生理状态下肠道优势菌，在抵抗致病菌产生的脂多糖、肠毒素毒性方面具有较好作用，表明补充多种益生菌及布拉酵母菌在一定程度上改善了观察组空肠菌群结构。此外，益生菌的代谢产物乙酸对肠杆菌有较强的抑制作用。布拉酵母菌是一种稳定性较好的活菌制剂，对常规抗生素不敏感，通过分泌细菌素、上调防御素增加宿主免疫功能，防止病菌入侵、繁殖，减少细菌移位[14]。孟祥辰等[15]研究发现，布拉酵母菌增加黏膜菌群多样性、优化肠道菌群结构，对小鼠急性结肠炎病情有明显的缓解作用。李超等[16]研究发现，布拉酵母菌通过增加肠道内双歧杆菌、乳酸杆菌等，降低大肠杆菌数量从而改善高脂喂养大鼠肠道菌群结构，同时减少炎症递质产生。本研究结果中，观察组与对照组葡萄球菌、酵母菌、梭菌菌落数量差异无统计学意义，补充外源性益生菌和肠道原位益生菌在一定程度上协同抑制致病菌的生长繁殖。提示补充益生菌有利于优化空肠菌群结构，提高优势菌的比例是维护肠道黏膜屏障结构和功能完整的重要方法。

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