内镜治疗胰腺癌伴梗阻性黄疸疗效及成本分析

吴杰雯 高飞 何西 韩遵文 张迎春 高峰 王静 艾美娜

北部战区总医院内窥镜科，沈阳 110016

胰腺癌继发梗阻性黄疸的患者发现时往往已失去手术机会，经口内镜下植入胆管支架是目前公认的首选治疗。临床上最常用的胆管支架分为塑料支架和金属支架两大类，由于金属支架费用相对昂贵，因此国外指南对于生存期不足6个月的胰腺癌伴梗阻患者建议植入塑料胆管支架[1]。然而随着胰腺癌新辅助化疗等治疗方法的不断进展，患者的中位生存时间明显延长，因此利用成本效益分析评估应用金属支架产生的额外费用是否合理具有重要意义。本研究旨在探讨两种支架治疗胰腺癌继发梗阻性黄疸的疗效并评估两种支架的成本效益。

资料与方法

一、一般资料

收集2013年1月至2014年1月北部战区总医院经内镜治疗的102例无手术指征的胰腺癌晚期患者，其中男性69例，女性33例，年龄43～82岁，平均62岁。临床表现为黄疸、发热、腹痛等胆管梗阻症状。入组标准：(1)具备两种以上影像学资料证实胰腺癌，梗阻性黄疸具有明确的实验室指标；(2)具有内镜逆行胆胰管造影(endoscopy retrograde cholangiopancreatography,ERCP)救治指征需植入胆管支架者。排除标准：(1)病灶侵犯肝内分支胆管者；(2)胆总管外科术后；(3)胆管支架植入术后长期开放外引流者；(4)随访资料不全者。根据患者意愿选择不同的支架，分为塑料支架组(26例)和金属支架组(76例)。

二、内镜操作器械

ERCP检查采用JF-240、TJF-260V电子十二指肠镜进行(Olympus公司，日本)。使用标准ERCP造影导管，标准十二指肠乳头切开刀(Olympus公司, 日本)，0.025inch超滑亲水导丝(Olympus公司, 日本)，0.035inch黄斑马导丝(Boston公司，美国)，胆管及胰管扩张探条(Cook公司，美国)，7.0 Fr、8.5 Fr、10.0 Fr一体式胆管塑料支架(Boston公司，美国)，5 Fr胰管塑料引流支架(Cook公司，美国)，金属胆管引流支架(Boston公司，美国)，高频电发生器ERBE ICC200(德国)；造影剂为碘海醇注射液(扬子江药业，中国)。

三、内镜治疗方法

术前常规行静脉复合麻醉，插入十二指肠内镜后利用造影导管行胆管插管，缓慢注入造影剂，明确胆管梗阻部位并测量狭窄段长度。更换切开刀，行内镜下乳头括约肌切开术，留置黄斑马导丝，导丝引导下植入胆管支架。要求胆管支架完全跨越胆管狭窄段并保持近十二指肠端暴露于肠腔内。根据患者意愿选择性应用金属支架或塑料支架。

四、实验室检查及术后处理

实验室检查指标包括术前及术后5～7 d患者的血WBC、血淀粉酶、丙氨酸转氨酶(ALT)和总胆红素(TBil)。术后予禁食，补液，抑制胰酶活性，抑制胰腺分泌，改善循环障碍及抗炎等综合治疗。

五、随访

所有资料均通过电话随访获取，直至患者死亡。记录患者诊断明确至死亡期间内为解除梗阻性黄疸行胆管内支架治疗的次数、治疗间隔时间、每次产生的住院费用及中位生存时间。

六、统计学分析

结 果

一、两种支架治疗组结果比较

塑料支架组和金属支架组术中均未出现心脑血管意外、穿孔等严重并发症。5例发生术中切缘出血，其中金属支架组3例，塑料支架组2例，均经电凝成功止血。内镜治疗后5～7 d，两组患者血ALT和血TBil水平均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P值均<0.05)，但两组间的差异无统计学意义(表1)。

二、两种支架治疗组并发症发生情况比较

术后两组均未出现出血、穿孔、重症坏死性胰腺炎等严重并发症。金属支架组15例(19.7%)术后发生并发症，包括5例(6.6%)胰腺炎、10例(13.2%)血淀粉酶一过性升高，经2～5 d对症处理后基本缓解。塑料支架组4例(15.4%)术后发生并发症，包括1例(3.6%)胰腺炎、1例(3.9%)血淀粉酶一过性升高、2例(7.7%)胆管炎，经2～5 d对症处理后基本缓解，其中1例患者缓解后再度出现黄疸，考虑塑料支架移位或脱落的可能，行内镜检查确认为支架脱落，再次置放塑料支架引流，梗阻性黄疸顺利解除。

表1 两组患者治疗前、治疗后血ALT和TBil的比较

三、两组支架植入次数、治疗间隔时间及住院费用、生存时间的比较

金属支架组平均治疗次数较塑料支架组显著减少(1.7次比2.9次)，治疗间隔时间较塑料支架组显著延长[(271.7±42.3)d比(113.4±38.2)d]，两组间差异均有统计学意义(P值均<0.05)。但两组间平均总住院费用的差异(84227.2元比86906.8元)无统计学意义。

102例患者中93例生存6个月，63例生存12个月，17例生存18个月，5例生存24个月。24个月生存者均为金属支架植入者。金属支架组的中位生存时间略高于塑料支架组(15.6个月比13.1个月)，但差异无统计学意义。

讨 论

胰腺癌是恶性程度极高的消化系统肿瘤，大多数患者确诊时已属晚期，手术切除率仅为10%～20%，5年存活率不到5%[2-3]。最新的研究发现，初诊为进展期胰腺癌患者的生存期大约为16个月[4-5]。 由于发病隐匿所以就诊时多为进展期，肿瘤的生长常导致胆管和胰管梗阻引起胰腺萎缩、梗阻性黄疸和胆系感染等。此外，因常合并严重的继发疾病或者发生转移,多数患者无法完成传统的外科手术。内镜胆管引流术是目前公认的治疗胰腺癌继发梗阻性黄疸行之有效的方法。胆汁内引流符合人体生理需要，可以缓解临床症状，提高患者生活质量，延长生存时间。因此，胆管支架植入术是临床医师首选的、安全可靠的治疗措施[6]。

目前临床上最常用的胆管支架主要为塑料支架和金属支架。传统的观点认为塑料支架由于价格便宜，所以能以较少的费用获得较好的短期效果[7]。但其组织兼容性较差，易刺激引起胆管炎症和细菌附着，胆泥淤积，且其管径一般较小，植入后阻塞率高，平均通畅时间为3～4个月[8-10]，必须定期更换。国外最新的一项临床研究结果表明[11]，与塑料支架相比，金属支架在保持更持久的通畅时间(平均10～12个月)和延长生存率方面具有明显的优势，同时金属支架的并发症、需再次干预次数及胆管炎的发生率更低。金属支架口径大，其完全扩张后的口径可达7～10 mm，有助于胆汁引流并且可延长支架通畅时间。再者金属支架扩张性能好，其持续的弹性扩张力，既可维持支架开放又能有效防止支架的脱出，解决了塑料支架易脱落的问题。另外金属支架与胆管壁接触面积小，可被胆管上皮覆盖，胆泥不易黏附沉积，能有效防止细菌覆着，保持持久通畅性[12]。本研究证实，两种支架的引流效果都达到满意程度，术后5～7 d总胆红素及肝功能各项指标均接近正常。两组术后常见并发症为胰腺炎、高淀粉酶血症和胆管炎，经2～5 d对症处理后基本好转。

尽管两种支架都可以缓解黄疸症状，但金属支架的费用相对昂贵。美国胃肠病学会和欧洲胃肠病学会的指南均建议生存期不足6个月的患者植入塑料支架，生存期超过6个月的患者植入金属支架。该指南认为与金属支架比较，塑料支架阻塞率高，更换频繁。预防性更换塑料支架可以降低胆管梗阻的发生率。本研究显示，与塑料支架组相比，金属支架组的平均治疗次数显著减少，平均总费用降低，患者中位生存时间延长，治疗间隔时间显著延长。尽管金属支架组的单次治疗费用高于塑料支架组，但是由于患者生存期内的平均治疗次数低于后者，因此总住院费用并不高于塑料支架组。同时考虑到金属支架组患者的中位生存时间略长于后者，其平均治疗间隔时间长，因此患者的满意度较高，更易于接受金属支架治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突