脑皮质静脉显影评分评估皮质静脉充盈的优化与探讨

张圣楠，张盼盼，庞宇菲，张斌，马娜，刘远洪

皮质静脉充盈缺损（absence of cortical venous filling，ACVF）指CTA静脉期时静脉不显影，是通过微循环评估脑灌注的间接指标之一，往往提示局部脑组织微循环不足[1-2]。研究表明充盈缺损的皮质静脉经有效的再灌注治疗后可重新显影[3]。目前评估脑静脉充盈多采用脑皮质静脉显影评分（cortical vein opacification score，COVES），该评分系统包括大脑中浅静脉（superficial middle cerebral vein，SMCV）、蝶顶窦（sphenoparietal sinus，SPS）和下吻合静脉（vein of labbe，VOL）[4]。由于SMCV最终汇入SPS，因此COVES评估的脑静脉存在一定重复性；此外，上吻合静脉（vein of trolard，VOT）同样也是大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）的引流静脉之一[5-7]。鉴于此，本研究在COVES的基础上，对其进行了改良，提出了改良COVES这一概念，改良COVES包括VOT、SPS和VOL，避免了COVES评分中重复和缺漏等不足。本研究假设改良COVES评估皮质静脉显影优于COVES，并通过比较这两项评分预测CTP上脑灌注异常的ROC曲线的差异进行验证。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续纳入2019年12月-2021年9月新乡医学院附属濮阳市人民医院收治的行头颈CTA检查确诊单侧大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）狭窄所致缺血性卒中的住院患者。纳入标准：①单侧MCA供血区缺血性卒中患者；②年龄18～80岁；③完成单时相CTA和CTP检查；④病灶侧MCA狭窄。排除标准：①病灶累及双侧颈内动脉系统或后循环供血区域脑组织；②病灶对侧存在任何时期的缺血病灶；③CTA或CTP检查图像不清晰；④临床资料不全。

1.2 临床资料收集 临床资料包括一般资料（年龄、性别等），脑血管危险因素（高血压、冠心病、糖尿病、既往卒中史等），入院时收缩压及舒张压，入院时TG、LDL-C水平等实验室检查。收集缺血侧与对侧CTP的各项指标[达峰时间（time to peak，TTP）、脑血流量（cerebral blood flow，CBF）和脑血容量（cerebral blood volume，CBV）]数据。

1.3 分组与比较 Jansen等[4]基于CTA提出脑COVES，评估MCA供血区SMCV、SPS及VOL的充盈程度，即COVES=SMCV+SPS+VOL，CTA静脉期单支皮质静脉未显影为0分，部分显影为1分，完全显影为2分。本文提出改良COVES，评分公式如下：改良COVES=VOT+SPS+VOL，CTA静脉期单支皮质静脉未显影为0分，部分显影为1分，完全显影为2分。

分别计算病灶侧与对侧的TTP、CBF、CBV比值，依据既往研究，以是否超出上述脑灌注指标比值的95%CI[TTP（1.00～1.03）、CBF（0.97～1.02）、CBV（0.98～1.03）]，分别分为TTP异常组和正常组、CBF异常组和正常组、CBV异常组和正常组[8]。比较各组的临床资料、改良COVES及COVES。

1.4 设备及方法 采用美国通用电气公司（GE Revolution）256排螺旋CT对患者行CTA及CTP检查。经肘静脉注射碘海醇60 mL，浓度为370 mg/mL，速度为6 mL/s。注射对比剂10 s后启动对比剂自动追踪触发扫描，阈值为120 Hu。头足向扫描，扫描时程约4 s。头颈CTA扫描参数如下：重建层厚0.625 mm，间距0.625 mm，采用螺旋扫描模式，旋转时间为0.28 s，电压100 Kv，管电流550 mA，显示视野250 mm，将重建后的图像经后处理工作站（AW 4.7）处理。CTP采用轴位扫描模式，旋转时间为1.0 s，层厚0.625 mm。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，不符合正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示；计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验和Mann-WhitneyU检验。通过ROC曲线评估改良COVES和COVES对脑灌注异常的预测价值，计算两者预测TTP、CBF、CBV异常的敏感度和特异度，AUC差异的显著性采用DeLong检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果 纳入55例缺血性卒中患者，年龄20～79岁，平均58.5（51.3～67.3）岁，男性34例（61.8%）。TTP异常组34例，正常组21例；CBF异常组36例，正常组19例；CBV异常组33例，正常组22例。组间比较显示，TTP异常组较TTP正常组的改良COVES、COVES评分更低，高血压发生率更高（表1）；CBF异常组较CBF正常组的改良COVES、COVES评分更低，高血压发生率更高（表2）；CBV异常组较CBV正常组的改良COVES、COVES评分更低，高血压发生率更高（表3）。

表1 达峰时间异常组与正常组临床特点比较

表2 脑血流量异常组与正常组临床特点比较

表3 脑血容量异常组与正常组临床特点比较

2.2 改良COVES、COVES对脑灌注的预测价值分析 分别构建改良COVES和COVES对TTP、CBF、CBV异常的预测模型。ROC曲线提示，改良COVES、COVES评估TTP异常的AUC分别为0.845和0.735，临界值分别为3分和2分，敏感度分别为70.6%、50.0%，特异度分别为95.2%、95.2%；改良COVES评估TTP异常优于COVES，AUC的差异有统计学意义（P=0.039）。改良COVES、COVES评估CBF异常的AUC分别为0.825和0.745，临界值分别为3分和2分，敏感度分别为66.7%、47.2%，特异度分别为94.7%、94.7%；改良COVES与COVES相比，AUC的差异无统计学意义。改良COVES、COVES评估CBV异常的AUC分别为0.739和0.663，临界值分别为3分和2分，敏感度分别为66.7%、45.5%，特异度分别为86.4%、86.4%；改良COVES与COVES相比，AUC的差异无统计学意义（表4，图1）。

图1 改良COVES和COVES评估脑灌注的ROC曲线图

表4 改良COVES和COVES对脑灌注异常的预测价值

3 讨论

脑灌注是指脑动脉将氧气等营养物质通过毛细血管网运送至脑组织并加工利用的过程，评估脑灌注多基于脑灌注参数，如CTP的TTP、CBF、CBV等指标[9-10]。脑灌注受远端动脉侧支循环及其引流静脉状态的影响，机体可通过一定的调节机制，分配脑动脉和脑静脉的血流量进而维持脑灌注[11-12]。在预测局部脑组织微循环状态方面，静脉起到重要作用，而动脉侧支血管作为血液的流入端，不能有效地评估脑组织的微循环状态[4]。目前对缺血性卒中脑灌注的研究多侧重于脑动脉，但脑静脉占颅内脑血流量的70%～80%，也参与脑灌注的维持，因此研究影响脑灌注的因素不应仅局限于脑动脉[3，13]。

脑静脉是间接反映脑灌注的指标之一，可用于评估脑灌注及侧支血供；良好的侧支血供能保证充分的脑静脉引流[11]。侧支循环不佳、微循环阻力增加，甚至静脉内小栓子产生都可能导致ACVF[6，12]。ACVF时，血液通过脑组织所需时间延迟[4]，提示局部脑组织低灌注，是评估脑灌注的替代方案[14]。MCA供血区的引流静脉主要包括SMCV、SPS、VOL、VOT[5]。为评估静脉缺损情况与缺血性卒中的关系，Jansen等[4]基于CTA提出COVES评分，包括SMCV、VOL、SPS。COVES是评估ACVF的方法之一，可用于评价脑局部组织的微循环[15]。Faizy等[16]基于COVES提出良好的脑灌注及侧支血供是静脉充盈良好的独立影响因素。从解剖结构上来说，SMCV最终汇入SPS，COVES同时纳入SMCV和SPS的评分存在一定的重复；另外COVES不包括VOT，可能遗漏MCA的引流静脉[6-7]。本研究首次提出改良COVES，将其评分范围改为VOT、SPS和VOL，并基于改良COVES对ACVF的评价来分析其与脑CTP灌注指标（TTP、CBF、CBV）异常的关系。

本研究结果显示，与正常组相比，各CTP脑灌注指标异常组的改良COVES和COVES均更低，提示脑灌注异常时静脉充盈不佳。有研究指出，再灌注治疗后，脑组织灌注较前好转，充盈缺损的SMCV可重新显影，此外，与无再灌注相比，再灌注治疗的患者SMCV缺损的发生率更低[3，17]，也间接支持本研究结果。Van等[18]的研究显示，与无再灌注治疗相比，再灌注治疗组的COVES更高，且良好的静脉充盈往往提示再灌注成功率较高，也支持本研究的结果。

本研究进一步对改良COVES和COVES预测TTP、CBF、CBV等脑灌注指标异常的价值进行了分析，结果显示，在改良COVES≤3分和COVES≤2分的临界值下，两个量表均可良好地预测各项脑灌注指标异常，其中在对TTP异常的预测中，改良COVES的AUC显著优于COVES，在CBF和CBV这两项指标的预测中，两个量表的预测价值没有显著差异。

本研究基于CTA首次提出改良COVES，结果表明改良COVES评估脑灌注的价值优于COVES。本研究还存在一定的局限性：第一，本研究为单中心研究，纳入样本量较小；第二，本研究单一局限于ACVF与脑灌注的评估，未探讨深静脉系统对脑灌注的影响；第三，本研究结果提示改良COVES、COVES在评估CBF、CBV时差异无统计学意义，考虑可能与纳入的样本量不足有关。在后续的研究中，计划进行更大样本量的前瞻性、多中心研究，进一步在临床工作中验证改良COVES评估脑灌注的优势，并进一步探讨ACVF与脑CTP指标及患者预后的关系，从而指导临床工作。

【点睛】本研究基于CTA，保留COVES的评分细则，首次提出改良COVES并对其预测脑灌注异常的价值进行了分析，结果提示与COVES相比，通过改良COVES评估皮质静脉充盈程度，并进一步评估脑灌注异常的效果更佳。