美国睡眠医学学会临床实践指南：应用气道正压通气治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停

译者：张璇，张心怡，陈楚歆，姚懿馨，杨洋，王春雪

以下临床实践建议是基于一项相关的系统综述，该综述使用推荐、评估、发展和评价等级（grades of recommendation，assessment，development，and evaluation，GRADE）对证据进行评价，建议在阅读本文的同时阅读该综述。本指南中的建议遵照在大多数情况下应满足大多数患者需求的实践原则。指南中的建议等级分为“强烈推荐”和“有条件推荐”两类，其具体含义和对应用者的意义见表1。关于任何具体治疗的最终判断必须由负责治疗的临床医师和患者决定，同时考虑到患者的个体情况、可用的治疗方案和资源。本文的图1中列出了建议实施的流程图。

图1 临床实践指南的实施流程图

表1 “强”和“条件性”推荐对于美国睡眠医学学会临床实践指南使用者的意义

1 气道正压通气治疗

建议1：与不治疗相比，建议临床医师使用气道正压通气治疗有过度嗜睡的成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者（强烈推荐）。

工作组依据嗜睡这一关键结果的改善情况评估与不治疗相比，是否应对成人阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）患者提供气道正压通气（positive airway pressure，PAP）治疗。工作组汇总了38项随机对照试验（randomized controlled trials，RCT），评估了PAP对减少嗜睡的疗效。meta分析表明，与不治疗相比，PAP治疗可显著改善成人OSA患者的嗜睡情况。基于嗜睡这一关键结果，证据的总体质量很高。虽然使用PAP有益于减少日间困倦，但潜在的危害包括如鼻腔干燥或刺激、口干、咽痛、鼻窦感染及失去亲近感等，上述不良反应均可通过适当的干预措施得到缓解，或者在停止使用PAP后恢复。患者的潜在负担可能包括由设备维护和睡眠临床医师随访所带来的治疗费用和不便。工作组认为，对于患有OSA和过度嗜睡的成人患者，与不使用PAP治疗相比，PAP治疗的获益可能超过潜在的危害和负担，且大多数知情的患者会选择干预而非不治疗。

建议2：与不治疗相比，建议临床医师对存在睡眠相关生活质量下降的成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者进行气道正压通气治疗（有条件推荐）。

备注：成人OSA患者与睡眠相关的生活质量（quality of life，QOL）可能受到OSA相关症状的不利影响。这些症状包括：打鼾、与睡眠有关的窒息、失眠、干扰床伴的睡眠、晨间头痛、夜尿、工作效率或社会功能的损害及日间疲劳。

工作组评估了与不治疗相比，是否应向OSA成人患者提供PAP治疗以改善与睡眠相关的QOL这一关键结果。与OSA相关的、可降低睡眠相关QOL的症状包括但不限于：打鼾、夜间窒息、失眠、干扰伴侣的睡眠、晨间头痛、夜尿、工作效率或社会功能的损害及日间疲劳。工作组研究了19项评估PAP对改善睡眠相关QOL效果的RCT。通过卡尔加里睡眠呼吸暂停QOL指数（sleep apnea QOL index，SAQLI）和睡眠功能结果问卷（functional outcomes of sleep questionnaire，FOSQ）评估睡眠相关QOL的meta分析表明，QOL有临床意义上的改善。然而，通过健康调查量表-36评估的meta分析显示，总体QOL改善未达到临床意义。在睡眠相关QOL关键结果的研究方面，由于不精确，证据的总体质量为中等。对于睡眠相关QOL下降的患者，PAP的获益和潜在危害与嗜睡患者相同。工作组认为，对于OSA和睡眠相关QOL下降的成人患者，与不进行PAP治疗相比，PAP治疗的获益可能超过潜在的危害和负担，且大多数知情的患者会选择干预而非不治疗。

建议3：与不治疗相比，建议临床医师在治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血压时，使用气道正压通气（有条件推荐）。

工作组评估了与不治疗相比，是否应向合并高血压的成人OSA患者提供PAP治疗以降低血压的关键结果。工作组汇总了5项报告了PAP治疗降低此类患者血压效果的RCT。meta分析显示，当综合分析所有研究中的患者时，PAP治疗可使夜间、日间和24 h收缩压和舒张压都有显著性降低，其中对夜间测量血压的影响最大。当按顽固性高血压、高血压和正常血压状态分层时，在对高血压组和顽固性高血压组血压测量值的meta分析中，血压降低具有临床意义。基于平均动脉血压这一关键结果，由于不精确，证据的总体质量为中度。工作组注意到，多数评估PAP对血压影响的研究都招募了中度至重度OSA为主的患者（注：研究没有根据OSA的严重程度系统地报告血压，这限制了对OSA严重程度建议的效力）。对于合并高血压的患者，PAP的获益和潜在危害与过度嗜睡的患者相同。工作组认为，出现OSA症状（如过度嗜睡）的患者可能更容易接受PAP治疗，有可能获得与降低血压有关的益处。然而，对不伴有嗜睡的OSA患者是否继续治疗OSA可能有不同的看法，特别是考虑到标准降压治疗的疗效。工作组认识到，一些无嗜睡的患者会高度重视任何可能降低血压的干预措施，包括PAP治疗。然而，工作组认为，对于患有OSA和合并高血压的成人患者来说，与不进行PAP治疗相比，PAP治疗的获益可能超过了潜在的危害和负担，而且多数知情的患者会选择干预而非不治疗。目前没有足够的和确定的证据来推荐或不推荐PAP治疗不伴有嗜睡的成人OSA患者，以此来减少心血管事件或死亡率。

工作组评估了是否应向成人OSA患者提供PAP以改善心血管事件和死亡风险的关键结果。专家汇总分析了17项评估PAP治疗对心血管事件影响的研究（11项观察性研究和6项RCT），其中13项研究（9项观察性研究和4项RCT）评估了PAP疗法对全因死亡率的影响。观察性研究的meta分析表明，使用PAP疗法可以减少心血管事件和死亡率。相反，针对RCT的meta分析结果显示，PAP治疗对心血管事件或死亡率的改善没有临床意义。由于研究类型和不精确性，对心血管事件和死亡率的证据质量为很低到中等。工作组认为，在PAP治疗对心血管事件和死亡率的影响方面，meta分析的结果不充分和不确定。因此，不推荐使用以减少心血管事件和死亡率为目的的PAP治疗。然而，部分患者可能会高度重视任何可能减少心血管风险的干预措施，即使无嗜睡症状。在这种情况下，患者和临床医师应该就目前使用PAP疗法降低心血管风险的证据进行讨论。相反，由于不确定是否有心血管事件的获益，部分无嗜睡的OSA患者可能拒绝治疗OSA。对于这些患者，对OSA进行保守治疗，同时监测OSA症状的进展可能是合适的。

2 气道正压通气疗法的启动

建议4：建议患有阻塞性睡眠呼吸暂停且无明显合并症的成人开始使用自动校正气道正压通气在家治疗或在实验室进行气道正压通气滴定治疗（强烈建议）。

备注：在家庭中开始使用自动校正气道正压通气（auto-adjusting positive airway pressure，APAP）时，治疗是通过使用根据PAP监测数据确定的固定、连续的压力设置或继续使用自动调整模式来进行长期维持。实验室滴定包括整夜和分夜滴定。选择在家庭或实验室启动PAP，应基于可获得性、成本效益、患者偏好、睡眠临床医师的判断和其他因素。

本建议是基于排除了有以下合并症或疾病患者的研究：充血性心力衰竭、慢性阿片类药物使用、明显的肺部疾病如慢性阻塞性肺病、神经肌肉疾病、悬雍垂腭咽成形术史、与睡眠有关的氧需求或由OSA以外的疾病（包括通气不足综合征和中枢性睡眠呼吸暂停综合征）导致的夜间动脉血氧饱和度下降。

这一建议基于所回顾的临床试验，在这些试验中，为家庭APAP组提供了面罩安装和睡眠中心的PAP使用教育，或在治疗期间由受过训练的工作人员进行密切跟踪。在一些研究中，还包括对PAP进行日间适应性训练。

工作组研究了在家中使用APAP与在实验室内滴定是否能改善患者的依从性、嗜睡和QOL等关键结果。工作组没有特别评估分夜滴定测试的结果，因为最新的美国睡眠医学学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）关于诊断性睡眠测试的临床实践指南对其进行了评估，并认为在某些情况下分夜滴定是一种合理的方法。工作组研究了10项RCT，比较了使用家庭APAP与实验室内PAP滴定的启动情况。meta分析表明，家庭APAP与实验室内PAP滴定在患者依从性、嗜睡或QOL方面没有临床差异。这项建议的总体证据质量很高。

在家使用APAP的潜在获益包括成本较低、减少离家时间、更快地开始治疗和更容易获得护理，而潜在的危害可能包括对患者的教育不够，无法识别和纠正面罩合适度、漏气或其他与APAP相关的问题。实验室内PAP滴定的潜在获益包括由训练有素的睡眠技术专家提供教育，对疗效进行实时的视觉识别，以及能够提供即时的干预措施，使PAP治疗对患者来说更加舒适，而潜在的危害包括需要离家在测试机构过夜，以及相关的费用和时间增加，并可能延误治疗的开始。

工作组的结论是，多数知情且无显著合并疾病的成人OSA患者更倾向于使用最快速、最方便和最具成本效益的策略启动PAP。这一建议的前提是，由经过培训的工作人员对PAP的使用和面罩的安装进行充分的教育，无论是否有日间的适应性。此外，当使用APAP时，强烈鼓励临床医师在最初的几周内监测患者的临床反应和PAP的使用及治疗数据，以便在有必要时对PAP进行调整。对大多数患者来说，家庭APAP更加迅速和方便，并被证明更具成本效益。尽管如此，最终确定哪种策略对具体患者来说是最理想的，应基于患者的偏好和能力、睡眠临床医师的判断、预期的或已知的曾经的PAP治疗难点，以及特定地区的资源可用性和每种策略的成本。

3 气道正压通气模式

建议5：建议临床医师使用自动校正气道正压通气或持续气道正压通气对成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者进行持续治疗（强烈推荐）。

备注：本建议是基于主要排除以下合并症或疾病的患者的研究：充血性心力衰竭、慢性阿片类药物使用、严重肺部疾病如慢性阻塞性肺病、神经肌肉疾病、悬雍垂腭咽成形术史、睡眠相关氧需求或由OSA以外的疾病（包括通气不足综合征和中枢性睡眠呼吸暂停综合征）导致的夜间动脉血氧饱和度下降。

工作组分析了APAP和持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）是否改善了患者的依从性、嗜睡和QOL的关键结果。工作组汇总了26项关于持续使用APAP与固定CPAP治疗效果的RCT。meta分析显示，APAP和CPAP在依从性、自我报告和客观睡意或QOL方面没有显著的临床差异。由于不精确，该建议的总体证据质量是中等的。

工作组判断APAP和CPAP的利弊是相似的。APAP对患者的主要潜在获益包括能随着时间的推移自动调整压力需求，以应对急性和慢性变化（如饮酒、体位或体质量变化）。APAP和CPAP在危害方面没有实质性的区别。尽管meta分析显示在治疗依从性和结果方面，两者没有临床显著差异，而且不同研究的患者偏好不同，但工作组认为具体患者对PAP的耐受性、依从性和症状反应可能因PAP的形式不同而不同。

工作组的结论是，无论是APAP还是CPAP都可用于成人OSA的持续治疗，治疗的选择要根据患者的耐受性和症状反应而定。

建议6：建议临床医师在成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者的常规治疗中使用持续气道正压通气或自动校正气道正压通气，而不是双相气道正压通气（有条件推荐）。

备注：本建议基于双相气道正压通气（bilevel positive airway pressure，BPAP）的定义，BPAP是一种提供吸气和呼气正压的呼吸辅助装置。这一建议适用于所有的BPAP设备，包括灵活的、改进的和自动调节的BPAP。

对于治疗压力要求高于CPAP或APAP设备的患者，可能需要使用BPAP设备。使用BPAP的决定应基于临床医师的判断和患者的需要。此外，这一建议是针对OSA的初始治疗，而不是针对之前CPAP或APAP失败的患者的管理。此外，与高碳酸血症相关的其他形式的睡眠相关呼吸障碍的治疗可能需要使用BPAP，这在其他AASM指南中也有涉及。

为了提高PAP的依从性，BPAP已被用于替代CPAP，部分原因是患者对高CPAP设置不耐受。工作组分析了BPAP和CPAP是否改善患者的依从性、嗜睡和QOL的关键结果（注：虽然没有直接比较APAP和BPAP的证据，但工作组认为APAP与CPAP在实施本建议方面是等同的，参见建议5和图1）。工作组研究了5项比较应用BPAP和CPAP的RCT。meta分析显示CPAP组和BPAP组的依从性、自我报告困倦和残余OSA等方面没有显著的临床差异。有关QOL和睡眠质量的研究报告也显示，这两种治疗的临床意义没有显著差异。由于来自行业资助的发表偏倚和与小样本量所致的不精确性，这一建议的总体证据质量非常低。

与CPAP或APAP相比，BPAP的主要潜在获益是通过降低呼气时的压力来改善患者的舒适度，这可能会增加依从性。与CPAP或APAP相比，BPAP的潜在危害是低于最佳的低呼气压水平，不能防止阻塞性呼吸事件的发生，以及BPAP的成本较高。此外，由于改良压力曲线技术（也降低了呼气压）已被集成到现代PAP设备中，这也降低了BPAP曾经的优势。工作组判断，虽然BPAP与CPAP或APAP治疗的获益相似，但证据质量低和潜在的危害或负担并不有利于将BPAP常规应用于OSA的常规治疗。因此，工作组认为，多数知情的成人OSA患者更倾向于开始使用CPAP或APAP治疗，而不是BPAP。然而，有一小部分患者需要压力高于20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的PAP治疗，这通常是CPAP设备无法提供的。在这些情况下，可能需要BPAP设备进行最佳治疗，并可在初始或后续的实验室PAP滴定研究中使用。此外，对于使用了改良压力曲线技术后仍由于高压要求而无法耐受CPAP或APAP的特定患者，可以在最初的实验室滴定期间或一段证明不接受的时间之后纳入到BPAP的研究当中。

4 气道正压通气治疗的教育和行为干预

建议7：建议在成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者开始气道正压通气治疗之前进行教育干预（强烈推荐）。

建议8：建议在成人阻塞性睡眠呼吸暂停进行气道正压通气治疗的初始阶段给予行为和（或）故障排除干预（有条件推荐）。

备注：这些建议基于以下干预措施。

教育干预措施：干预措施主要侧重于在开始PAP治疗之前提供有关OSA是什么、不良的结局、PAP治疗是什么及PAP治疗的潜在益处的信息。

行为干预：干预侧重于使用认知行为疗法或动机增强等策略在PAP治疗开始之前和治疗期间及随后使用过程中的行为改变。

故障排除干预：干预侧重于与患者密切沟通，以识别PAP相关问题并在PAP治疗的初始阶段启动解决方案。

干预期包括PAP滴定和随访之前、期间和之后的时期。

工作组检验了教育、行为或故障排除干预与PAP治疗之前或治疗期间不进行干预相比是否能改善患者依从性的关键结局。QOL最初被认为是一个关键的结局，但纳入的研究没有对此结局进行报告。工作组分析了18项比较常规PAP治疗与将教育、行为或故障排除干预的特定组合作为开始PAP治疗辅助手段的RCT。meta分析表明，上述3种类型的干预措施在临床上均可显著改善PAP的依从性。由于不精确，证据的总体质量为中等。

这些干预措施的潜在危害较小。对于教育干预，患者的潜在负担可以忽略不计，但存在接受干预所需的时间以及更多的行为和故障排除干预的额外护理费用。工作组认为，对于多数患者，教育干预的获益超过潜在的危害和负担，而行为和故障排除干预的获益可能超过潜在的危害和负担。因此，工作组得出的结论是，绝大多数知情的成人OSA患者更愿意在开始PAP治疗时接受教育干预，而不是在未接受教育的情况下开始PAP。此外，工作组认为大多数知情的成人OSA患者可能更愿意在PAP治疗的初始阶段接受行为和（或）故障排除干预，而不是不进行此类干预。

5 治疗期间的监测

建议9：建议临床医师在成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者接受气道正压通气治疗初期使用远程监测指导的干预措施（有条件推荐）。

备注：该建议基于以下干预措施。远程监测包括PAP参数的远程监测，例如PAP使用、残留OSA严重程度、面罩意外泄漏以及治疗开始和随访期间的PAP设置。

工作组研究了由远程监测PAP治疗指导的行为、教育和故障排除干预与没有远程监测相比是否改善了患者的依从性、嗜睡和不良反应的关键结局。QOL最初被认为是一个关键的结局，但纳入的研究没有对此结局进行报告。工作组分析了5项RCT，这些RCT评估了使用远程监测PAP参数进行早期干预与无系统辅助PAP治疗的比较。meta分析表明，使用远程监测对患者的依从性改善有临床意义，但对嗜睡没有显著改善。在远程监控指导的干预下，PAP相关的不良反应严重程度评分往往较低，但这些差异的临床意义并不显著。由于不精确，证据的总体质量为中等。远程监控干预的潜在危害很小，主要与隐私的潜在损失有关。如何实施远程监控引导干预可能会导致医疗保健系统的成本大幅增加，或者相反，如果医疗保健利用率的降低大大抵消了对远程监控系统的投资，则可能会降低成本。尽管如此，工作组认为对于大多数患者，远程监测指导的依从性干预的获益可能超过潜在的危害和负担。根据临床经验，工作组得出结论，多数患者会重视依从性的提高。工作组认为，与没有此类干预的治疗相比，多数知情的成人OSA患者更愿意接受此类干预系统。

6 其他注意事项

AASM支持以患者为中心的护理，其中个体患者的特定健康需求和期望的健康结局是所有医疗保健决策背后的驱动力。在实施本指南中的建议时，临床医师应考虑最大限度地提高个体患者的舒适度和依从性的策略。工作组对旨在提高舒适度和依从性的几种干预措施进行了系统综述，包括改良的压力曲线、面罩接口和加湿。

6.1 改良压力曲线气道正压通气

现在许多PAP设备都集成了改进的压力配置文件，可降低呼气期间使用的治疗压力。使用改良压力曲线PAP的潜在获益是增加了患者的舒适度，而改良压力曲线PAP的潜在危害与标准PAP相似。工作组分析了7项使用改良压力曲线PAP来改善临床结果和减少不良反应的RCT。meta分析表明，改良压力曲线PAP与标准PAP在依从性、嗜睡和QOL方面没有临床显著差异。没有足够的标准化数据可用于对不良反应进行meta分析；不过，报告的数据表明没有临床显著差异。数据表明，对于OSA患者，与标准PAP相比，使用改良压力曲线PAP常规开始治疗没有系统性益处，尽管潜在危害和负担最小。然而，改良压力曲线PAP可能对某些尚未得到充分研究的其他情况下的患者（如依从性差的患者或在实验室滴定研究期间难以耐受CPAP的患者）有价值。

6.2 面罩的选择

选择合适的面罩可以减少漏气和不适等不良反应，从而使患者受益，这可能会改善依从性和患者的预后。工作组分析了11项研究（3项观察性研究和8项RCT），这些研究评估了不同PAP接口对降低呼吸暂停低通气指数（apneahypopnea index，AHI），改善依从性、嗜睡和QOL以及减少不良反应的作用。meta分析表明，与口鼻罩相比，鼻腔PAP的依从性在临床上有显著改善，但鼻腔与鼻内罩之间的依从性在临床上没有显著差异。关于自我报告的困倦症状，meta分析表明，不同面罩间没有显著临床差异。关于QOL的研究表明，鼻内罩与鼻罩之间没有显著临床差异。最后，分析的研究表明，与口鼻和口腔面罩相比，鼻罩的不良反应更少。这些数据表明，成人OSA患者常规开始PAP治疗时，临床医师应使用鼻面罩或鼻内面罩而不是口鼻或口腔面罩。然而，个体患者的因素或偏好各不相同，因此，应使用可最大限度减少不良反应并优化疗效和依从性的面罩接口。

6.3 湿化气道正压通气

使用加湿同样可以潜在地减少PAP治疗的不良反应。工作组分析了9项RCT，这些RCT对使用加湿的PAP与不加湿的PAP在改善患者的依从性、嗜睡、QOL或PAP相关的不良反应方面进行了比较。meta分析表明，使用湿化PAP后，包括口干、咽干、流涕、鼻塞、鼻干、鼻衄、鼻窦痛或头痛、咽痛、声音嘶哑及嗅觉减退等在内的不良反应均明显减少。但meta分析表明，与不加湿相比，使用加湿对PAP的依从性、嗜睡或QOL没有显著的临床改善。加湿可能会导致“雨洗效应”（即水凝结到PAP管路、患者的面部、鼻或嘴），从而阻碍其使用。虽然使用加湿可能会增加维护成本（如购买蒸馏水、加热软管）和维护需求，但研究数据表明，临床医师一般应使用PAP设备加热和湿化，以减少治疗成人OSA时可能发生的不良反应。

7 总结

本临床实践指南提供了关于PAP的使用建议，PAP治疗初始阶段的方法以及促进成人OSA患者PAP依从性的干预措施。这些建议是工作组对收集的关于成人OSA临床医疗的系统综述和应用等证据进行解释的结果。强烈推荐以下4项建议：①使用PAP治疗过度嗜睡；②在家庭中使用APAP或实验室内CPAP滴定开始PAP治疗；③持续PAP治疗OSA使用CPAP或APAP；④在成人OSA患者中启动PAP治疗阶段使用教育干预措施。所有其他建议都是有条件的，包括使用PAP治疗与睡眠相关的QOL受损或合并的高血压；在OSA的常规治疗中实施CPAP或APAP而非BPAP；在PAP治疗的初始阶段利用行为、故障排除和远程监控干预。工作组认为是否能通过使用PAP来治疗非嗜睡患者以减少心血管疾病的发生风险尚未明确。在实施建议时，提供者应考虑额外的策略，以最大限度地提高个体患者的舒适度和依从性，例如鼻罩、鼻内罩甚至口鼻面罩接口和加热加湿。强烈建议读者阅读本指南对应的系统综述，以获得更详细的证据介绍和评估。

文献来源：PATIL S P，AYAPPA I A，CAPLES S M，et al. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure：an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline[J]. J Clin Sleep Med，2019，15（2）：301-334.