血清总胆红素浓度对胰十二指肠切除术后并发症的影响

王俊 李升平 林国和 徐立 陈敏山 张亚奇 李锦清

·短篇论著·

血清总胆红素浓度对胰十二指肠切除术后并发症的影响

王俊 李升平 林国和 徐立 陈敏山 张亚奇 李锦清

胰十二指肠切除术(whipple术)是治疗壶腹部周围恶性肿瘤的首选方法。多个研究表明，术前总胆红素水平是影响whipple术后并发症的独立危险因素[1-2]，本文比较不同年代在本中心行whipple手术治疗患者术前血清总胆红素浓度对术后并发症影响，探讨在手术技术和围手术期监护较过去都有很大提高的现在，术前血胆红素浓度是否仍然是影响whipple术后并发症的独立危险因素。

一、资料与方法

1．一般资料：收集中山大学附属肿瘤医院1973年1月至2008年3月行whipple术且临床资料完整、术前未引流减黄的99例患者，其中男65例，女34例，年龄17～75岁，平均58 岁；经病理检查证实，恶性肿瘤97例，包括胰头癌33例、胆总管下端癌14例、壶腹部癌47例、十二指肠恶性间质瘤2例、十二指肠类癌1例以及良性病变 2例，分别是慢性胰腺炎和胰头浆液性囊腺瘤；69例以黄疸为主要临床表现；95例Child法重建消化道，4例胰-胃吻合。1999年12月31日前住院患者归为A组，2000年1月1日以后住院患者归为B组。

2．术后并发症分类：(1)胰漏：腹腔引流液中淀粉酶含量超过血清正常值上限的3倍，每日引流量gt;50 ml；(2)胆漏：连续引流出富含胆汁的引流液gt;10 ml/d，持续5 d以上；(3)腹腔内或消化道出血；(4)腹腔感染：有腹部感染临床症状或腹腔引流管引流出脓性分泌物者；(5)胃排空延迟：术后需鼻胃管胃肠减压gt;10 d仍不能正常进食者；(6)其他。术后30 d内病死者为手术病死。

二、结果

1．两组并发症发生及病死率比较：全组99例中发生并发症38例，总的并发症发生率38.4%，其中A组为55.1%(27/49)，B组为22.0%(11/50)。A组发生胰漏9例，B组3例，6例经非手术治疗痊愈，1例于术后11 d经再次手术引流后痊愈，5例病死，均为A组病例。A组4例发生出血，B组3例，其中2例经手术证实为术后腹腔内出血，1例经手术止血痊愈，1例术后3 d病死，为A组病例；3例经胃镜证实为胃肠吻合口出血及应激性溃疡；2例出血原因不明，均经内科非手术治疗痊愈。A组发生胆漏3例，B组3例，均经外引流后痊愈。A组发生腹腔感染4例，B组1例，4例经抗感染治疗后痊愈，1例病死，为A组病例。A组发生胃排空延迟1例，B组1例，均经内科保守治疗后痊愈。此外，A组发生切口感染及裂开2例，肺部感染 1例，均经对症治疗后痊愈；急性肾功能衰竭 1例，病死。B组发生切口感染及裂开1例，非手术治疗后痊愈；急性哮喘 1例，死亡。

2．两组临床指标比较：两组病例的年龄、性别、术前血清白蛋白、血红蛋白及胰腺质地、胆管扩张、肿瘤直径等方面的比较均无显著差异。A组术前血清总胆红素、黄疸持续时间、手术时间、术中出血量及并发症发生率分别为(185.1±72.2) μmol/L、(21±10)d、(6.8±1.2)h、(905.5±302)ml、55.1%，较B组的(101.5±92.0) μmol/L、(15±6)d、(5.6±0.9)h、(533±211)ml、22.0%均有显著差异(Plt;0.05)。

3．影响术后并发症的单因素及多因素分析：术前血清总胆红素浓度均是造成术后并发症的独立危险因素(表1、2)。

表1 影响术后并发症的单因素分析

表2 影响术后并发症发生率的多因素分析

A组病例中，术前血胆红素浓度≥171 μmol/L者胰漏发生率较lt;171 μmol/L者明显升高(Plt;0.05)；而B组的差异无统计学意义。

讨论尽管目前whipple术手术死亡率较以前已有大幅降低，但并发症发生率却仍然高达30%～40%。多个研究表明，whipple术前血清总胆红素浓度是术后并发症的独立危险因素[2-4]。考虑到现代医疗技术、设备及医疗环境的改善可能造成对术后并发症的影响，我们把病例分为1999年前(A组)和2000年后(B组)两组进行比较，结果显示术前血清总胆红素浓度、黄疸持续时间、手术时间、术中出血量及术后并发症发生率方面的差异具有统计学意义(Plt;0.05)，这可能与近年来影像检查及内镜技术的广泛应用、人们生活水平及健康意识的普遍提高，使得壶腹部周围恶性疾病较以前得到更早期诊断、早期治疗有关。

不管A组或B组，术前血清胆红素均是影响术后并发症的独立危险因素，但多因素分析中A组OR值更高，同时A组中严重并发症(如胰漏、胆漏)导致病死的病例更多。而且A组中术前胆红素浓度高者，其术后胰漏的发生率显著增加(Plt;0.05)，分析原因可能与外科医师的手术技术水平及围手术期处理的提高有关。这在B组的临床资料中也得到体现：如B组病例手术时间更短，术中出血更少。Yeo等[2]也认为外科医师手术技术水平的提高可以减少whipple术后并发症的发生。另外，在B组病例中我们常规在whipple术后应用生长抑素，而生长抑素作为一种胰酶分泌抑制剂对于减少术后胰漏等并发症具有特定的价值[5]。

对黄疸患者whipple术前是否进行胆道引流目前仍存在争议。一种观点认为术前减黄，尤其是对于重度黄疸者(总胆红素gt;171 μmol/L),能改善患者的一般情况，使患者在较好的状态下接受手术，术后并发症及病死率也减少[6]；而另外一种观点则认为术前减黄增加感染机会，延误手术时机，不建议常规减黄[7]。陈东等[8]认为术前减黄能改善患者术后肝功能的恢复，但对远期预后并无影响。本文结果显示，近10年来术前黄疸并不是whipple术后并发症发生的高危因素，胰腺外科手术技术及围手术期处理的进步对于减少whipple术后并发症的发生可能更为重要，因此我们不主张whipple术前引流减黄，但下列情况下可考虑选用：严重的胆道感染；全身状况差不能耐受手术，需改善全身状态以待手术；拟行新辅助化疗者。对于胆红素高于256 μmol/L或者更高者术前是否真正需要减黄，有待进一步的前瞻性、多中心的随机对照研究。

总之，随着近年来诊断技术、外科手术技术及围手术期处理的进步，胰十二指肠切除术后并发症的发生率较前已有下降，术前血清总胆红素浓度仍是术后并发症的独立危险因素，但其对术后严重并发症发生及手术死亡率的影响不如10年前明显。

[1] Fathy O,Wahab MA,Elghwalby N,et al.216 cases of pancreati-coduodenectomy:risk factors for postoperative complications.Hepatogastroenterology,2008,55:1093-1098.

[2] Yeo CJ,Cameron JL,Sohn TA,et al.Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s:pathology,complication,and outcomes.Ann Surg, 1997,226:248-260.

[3] Schmidt CM,Powell ES,Yiannoutsos CT,et al.Pancreatico-duodenectomy:a 20-yesr experience in 516 patients.Arch Surg,2004,139:718-725.

[4] Shan YS,Sy Ed,Lin PW.Role of somatostatin in the prevention of pancreatic stump-related morbidity following elective pancreati-coduodenectomy in high-risk patients and elimination of surgeon-related factors:prospective,randomized,controlled trial.World J Surg,2003,27:709-714.

[5] Winter JM,Cameron JL,Campbell KA,et al.1423 pancreaticodud-enotectomies for pancreatic cancer:A single-institution experience.J Gastrointest Surg,2006,10: 1199-1211.

[7] Sewnath ME,Birjmohun RS,Rauws EA,et al.The effect of preoperative biliary drainage on postoperative complications after pancreaticoduodenectomy.J Am Coll Surg,2001,192:726-734.

[8] 陈东，梁力建，彭宝岗，等．术前减黄对恶性低位胆道梗阻患者行胰十二指肠切除术前后肝功能变化的影响.癌症，2008,27: 78-82.

2008-12-26)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.05.018

510060 广州，中山大学肿瘤防治中心肝胆科，华南肿瘤学国家重点实验室

李升平，Email: lishengp@mail.sysu.edu.cn