以缺血性卒中发病的大动脉炎15例临床特点分析

孔芳，黄旭，魏廉，赵义

大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）是一种主要累及主动脉及其主要分支的慢性血管疾病，年轻女性多见。该病特征性的病理改变为全层动脉炎，可引起动脉狭窄、闭塞、扩张或动脉瘤样改变，从而造成供血器官缺血，严重者可引起卒中、心肌梗死等重要脏器的缺血症状[1]。TA合并卒中，主要为缺血性卒中，发病率为5%～34%[2-5]，而在青年卒中患者中，约5.6%由血管炎（包括夹层样病变）引起[6]。缺血性卒中是TA的严重表现[7]，甚至以首发症状出现，若未进行TA的免疫治疗，往往预后较差，但目前关于该类患者的研究较少，多为个案报道[8-9]。本文对以缺血性卒中发病的TA患者进行回顾性分析，并将其与以其他症状发病的TA合并卒中患者的临床特征进行比较，以提高对于该类患者的认识和早期疾病鉴别能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年1月-2021年8月首都医科大学宣武医院连续收治的TA合并缺血性卒中患者的临床资料，根据患者是否以缺血性卒中为首发症状，分为缺血性卒中发病组和其他症状发病组。纳入标准：①所有患者均符合1990年美国风湿病学会TA分类标准[10]；②患者均有卒中发作，表现为典型或不典型的缺血性卒中临床症状，并且经头颅MRI检查证实[11]；③患者均临床资料完整。排除标准：①合并其他结缔组织病；②明确为其他原因引起的卒中（出血性卒中和心源性卒中等）。

1.2 临床资料收集 收集患者的临床资料，包括以下方面信息。①基线资料：性别、BMI、TA发病年龄、首次卒中年龄、发病至首次卒中间隔时间、血管危险因素（吸烟、饮酒、高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病和动脉粥样硬化症）；②首次发生缺血性卒中时的临床特征、实验室检查和治疗情况：症状（非特异性系统症状、视力下降、黑矇、失明、听力下降、关节炎/关节痛、间歇性跛行、头晕、头痛、TIA）、体征（血压不对称、血管杂音、桡动脉搏动减弱或消失）、并发症（肺动脉高压、主动脉瓣反流、心力衰竭、心肌梗死或心绞痛、肾功能不全）、疾病活动性、印度大动脉炎临床活动度评分2010（Indian Takayasu clinical activity score 2010，ITAS-2010）、实验室检查（红细胞沉降率、CRP、抗核抗体、磷脂抗体）及治疗方法（糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、卒中发生前抗凝或抗血小板、卒中发生后抗凝或抗血小板）；③首次发生缺血性卒中时血管分型（Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb/Ⅲ/Ⅳ型、Ⅴ型）、血管病变性质（狭窄、闭塞、动脉瘤）、并发血栓形成；④首次缺血性卒中特点：卒中表现（偏瘫、癫痫、失语、颅神经麻痹）、颅内病灶特点（单灶性梗死、多灶性梗死）、颅内病灶部位（额叶、基底节区、顶叶、侧脑室旁、颞叶、枕叶、放射冠、岛叶、半卵圆中心、小脑、外囊、丘脑）。

血压不对称，指两侧血压差值＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。疾病活动性，根据美国国家健康研究所评估方法，符合系统性表现、红细胞沉降率和（或）CRP升高、血管炎症或缺血表现、典型血管造影异常表现中其中2项或以上情况加重，即判断为疾病活动[12]。根据患者近3个月新发或加重的症状和（或）体征及炎症指标水平评估ITAS-2010，评分越高提示疾病活动性越高[13]。

依据TA血管分型建议分为6型：Ⅰ型，主动脉弓分支受累；Ⅱa型，升主动脉和（或）主动脉弓受累，主动脉弓分支可同时受累；Ⅱb型，在Ⅱa型基础上，有胸降主动脉受累但无腹主动脉受累；Ⅲ型，仅胸降主动脉、腹主动脉和（或）肾动脉受累；Ⅳ型，仅腹主动脉和（或）肾动脉受累；Ⅴ型，为混合型，具有上述两种或多种病变[14]。血管病变性质，主要包括狭窄（狭窄率＞50%）、闭塞或近闭塞（狭窄率＞99%）及动脉瘤，以上结果采用血管超声、CT血管造影或MRA评估确定。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的以表示，组间比较采用t检验；非正态分布的以M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 最终纳入59例TA合并缺血性卒中患者，TA发病年龄8～51岁，平均29.7±13.1岁，男性7例（11.9%）；首次卒中年龄35.8±14.1岁，其他症状发病组TA发病至首次卒中间隔时间为60.0（6.0～156.0）个月；缺血性卒中发病组15例，其他症状发病组44例。两组基线资料比较结果显示，缺血性卒中发病组BMI、首次卒中年龄、高血压比例均低于其他症状发病组，差异有统计学意义（表1）。

表1 两组基线资料比较

2.2 患者临床特征、实验室检查和治疗情况分析 59例患者最常见的临床症状是头晕（55.9%），最常见的体征是血管杂音（78.0%），其中37例（62.7%）患者在首次缺血性卒中发作时处于疾病活动期。缺血性卒中发病组中非特异性系统症状的发生率低于其他症状发病组（P＝0.026），但关节炎/关节痛（P＝0.047）、血压不对称（P＝0.018）的发生率及ITAS-2010（P＝0.004）高于其他症状发病组（表2）。

表2 两组临床特征、实验室检查和治疗情况分析

2.3 血管分型及受累情况 两组患者最常见的血管分型均为Ⅴ型，其次为Ⅰ型，但血管分型指标差异无统计学意义。缺血性卒中发病组受累血管病变性质以狭窄（100%）和闭塞（86.7%）最常见，无动脉瘤，4例（26.7%）患者合并血栓形成，但与其他症状发病组比较，差异均无统计学意义（表3）。缺血性卒中发病组受累血管最常见的是颈总动脉（100%），其次是锁骨下动脉（73.3%）和颈内动脉（66.7%）；其他症状发病组受累血管最常见的是颈总动脉（95.5%），其次是锁骨下动脉（72.7%）和椎动脉（68.2%），两组间各血管（颈总、颈内、颈外、椎、基底、头臂干、锁骨下、大脑前、大脑中、大脑后、胸主、腹主、肾、肠系膜上、腹腔干、髂及股动脉）受累情况差异均无统计学意义。

表3 两组血管分型及受累情况比较[单位：例（%）]

2.4 缺血性卒中特点分析 缺血性卒中发病组中14例（93.3%）出现偏瘫，2例（13.3%）有颅神经麻痹，均表现为面瘫。缺血性卒中发病组偏瘫发生率高于其他症状发病组（P=0.023）。头颅MRI检查结果显示，缺血性卒中发病组中15例（100%）为多灶性梗死，其他症状发病组35例（79.5%）为多灶性梗死。缺血性卒中发病组最常见的3个病灶部位依次是基底节区、额叶和侧脑室旁，其他症状发病组最常见的病灶部位是额叶、基底节区和顶叶，但组间差异无统计学意义（表4）。

表4 两组缺血性卒中特点分析[单位：例（%）]

3 讨论

TA是一种自身免疫性炎症性疾病，患者多发病隐匿，常以乏力、颈痛或发现血压测不出等表现发病[15]。以缺血性卒中发病的TA非常少见，但致残率和致死率较高，本研究总结该类患者的临床特点，并与其他症状发病的TA合并缺血性卒中患者进行临床对比分析，为识别缺血性卒中的TA病例提供更多临床经验，以进行早期诊断和治疗，为改善该类患者预后提供更多的依据。

本研究发现以缺血性卒中发病的TA患者卒中发生年龄较其他症状发病组早10岁左右（27.2±9.6岁vs.38.8±14.2岁）。缺血性卒中有较多传统的危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症等[11]，其中糖尿病和高脂血症在既往研究中被发现与TA合并脑梗死有关[16]。本研究中，与其他症状发病组比较，缺血性卒中发病组患者在糖尿病和高脂血症方面差异无统计学意义，而高血压发生率和BMI偏低，差异有统计学意义。分析该结果产生原因为，该组患者发病时年龄较低，发病前未接受糖皮质激素治疗，体重无激素相关性增加，故BMI偏低。Liu等[17]研究发现，低BMI可增加TA心脑血管事件风险，但其发生机制尚未明确。TA合并高血压，首先与肾动脉受累及其狭窄程度有关，同时也受其他因素影响。既往研究发现，使用糖皮质激素的20%患者会发生高血压，治疗中位时间6.6年时，34.8%的患者发生高血压，且发病率随剂量累积而升高，分析与该药物导致水钠潴留和血管张力增加有关[18-19]。本研究中缺血性卒中发病组发生首次卒中时，尚未使用糖皮质激素，确诊后86.7%的患者开始使用，其他症状发病组患者发生首次卒中时，75%的患者已有糖皮质激素用药史，考虑高血压的发生与糖皮质激素的使用可能有关，同时可能与体重增加有关，其他症状发病组BMI较高，而BMI的升高可导致高血压风险增加[20]。

与其他症状发病的TA患者比较，本研究发现缺血性卒中发病组患者ITAS-2010较高，提示缺血性卒中发病组发病较急，疾病活动性高。TA引起的缺血性卒中，属于TOAST分型中的其他明确病因型[21]。其主要发生机制是主动脉弓分支动脉的狭窄或闭塞，血栓形成，有些患者头颈部血管无闭塞，当狭窄发展到一定程度时，直立位即可因脑灌注下降导致脑缺血[22]。本研究中TA合并缺血性卒中患者的ITAS-2010为8.4±6.1分，与Kong等[5]研究结果一致，该研究发现TA合并脑梗死组中位ITAS-2010为8分，＞6分则提示TA患者存在脑梗死高风险，而本研究缺血性卒中发病组患者ITAS-2010高于其他症状发病组，提示该组患者疾病活动性较高。

TA合并缺血性卒中患者主要临床表现为偏瘫、失语、癫痫和颅神经麻痹，其中偏瘫是最常见的症状，且在本研究中缺血性卒中发病组偏瘫发生率高于其他症状发病组，这与梁二鹏等[23]研究结果一致；颅内缺血性病灶最常见的部位是额叶、基底节和侧脑室旁，由大脑前、中和后动脉多支供血[24]，与TA多发性、节段性血管受累的分布特点相一致。

综上所述，本研究结果提示，以缺血性卒中发病的TA与其他症状发病的TA合并缺血性卒中患者比较，缺血性卒中发生年龄早10岁左右，BMI较低，高血压发生率较低，ITAS-2010较高。本研究具有一定的局限性：第一，因研究对象为少见病的少见临床表现，故样本量偏小；第二，本研究为单中心回顾性研究，可能存在数据偏倚；第三，无随访数据。在未来的研究中将继续随访患者，扩大样本量，并进行前瞻性研究，为该类患者的诊疗提供更多的研究依据。