缺血性卒中患者吞咽障碍危险因素的meta分析

张冉，蔡卫新，董丽丽，祝琴，牛明芳，肖倩，孙卫格，张春花

卒中已成为导致我国居民死亡的首要原因，其中缺血性卒中是最常见的卒中类型，约占80%[1]。吞咽障碍是卒中发生后常见并发症之一，急性卒中患者吞咽障碍的发生率为37%～78%[2]，吞咽障碍可以显著增加卒中患者误吸、肺炎风险，延长住院时间，是导致患者营养不良、功能恢复差及卒中后抑郁的独立危险因素[3-5]。有研究指出，卒中患者吞咽障碍的发生受年龄、基础疾病及病情严重程度等多方面影响，其中年龄、脑血管病史、NIHSS评分、梗死部位等是吞咽障碍发生的重要影响因素，另外性别、肌力等也可能影响吞咽障碍的发生，但研究结果尚未统一[6-7]。目前对缺血性卒中患者吞咽障碍的调查，由于研究人群、研究设计、筛查和诊断方法、样本量、影响因素纳入的不同，研究结果亦存在较大差异。因此，本研究拟通过分析现有文献资料对缺血性卒中患者吞咽障碍发生的危险因素进行meta分析，以期为明晰该类患者吞咽障碍的影响因素与制定相关预防及护理措施提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为经头颅CT或MRI确诊为缺血性卒中的患者，年龄≥18岁；采用吞咽功能评估工具/方法判断患者是否存在吞咽障碍；患者住院期间完成吞咽功能评估。②研究类型为队列研究或病例对照研究。③语言限定为中文和英文。排除标准：①重复发表；②无全文、信息不全或无法进行数据提取的研究；③吞咽障碍的定义与多数文献的差异较大；④纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）＜7分。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据库及维普数据库，并以“滚雪球”方式追溯纳入研究的参考文献。检索时限为建库至2020年2月，检索词采用主题词与自由词相结合方式。中文检索词为“脑卒中”或“卒中”或“中风”或“脑血管障碍”或“脑血管病”或“缺血性卒中”或“脑梗死”或“脑栓塞”与“吞咽障碍”或“吞咽功能障碍”或“吞咽困难”或“进食困难”与“危险因素”或“影响因素”或“预测模型”。英文检索词为“stroke”OR“brain ischemia”OR“cerebral infarction”OR“intracranial embolism”OR“ischemic stroke”OR“cerebral embolism”AND“deglutition disorder”OR“dysphagia”OR“swallowing disorder”OR“swallowing dysfunction”OR“esophageal dysphagia”OR“oropharyngeal dysphagia”AND“risk factors”OR“predictors”OR“predictive factors”OR“relevant factors”OR“associated factors”OR“correlat”OR“influen”。

1.3 文献筛选与数据提取 由2名研究者独立根据检索策略进行文献检索，根据文献标题及摘要初步筛选，然后阅读全文进行复筛，并交叉核对，意见不一致时则会商确定。文献资料提取内容包括作者、发表年份、研究地点、研究类型、样本量、吞咽障碍发生例数及吞咽障碍评估工具、评定者、评估时间、危险因素等。

1.4 方法学质量评价 由2名研究人员独立采用NOS量表评价文献的质量[8]，如在评价过程中出现分歧，则会商解决。NOS量表在研究对象的选择（4个条目，4分）、组间可比性（1个条目，2分）及暴露因素（3个条目，3分）三个方面对文献质量进行评价[9-10]。NOS总分为9分，本研究中文献NOS≥7分定义为高质量文献。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行统计学分析，分类变量采用OR（95%CI），连续变量采用MD（95%CI）作为统计分析量。各研究间的异质性采用Q检验和I2检验进行分析，若P≥0.1且I2≤50%，可认为各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型分析；若P＜0.1或I2＞50%，认为各研究间存在统计学异质性，则进一步行敏感性分析，查找并排除异质性大的研究后再次进行敏感性分析，有统计学异质性则采用随机效应模型分析。

2 结果

2.1 纳入研究 最终纳入9篇文献，其中中文3篇，英文6篇，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 9篇文献中，队列研究1篇，病例对照研究8篇；合计样本量4095例，其中吞咽障碍组981例（23.96%），无吞咽障碍组3114例（76.04%）[11-19]。纳入的9篇文献中，4篇在患者入院24 h内即进行吞咽障碍评估。研究所采用的吞咽障碍评估工具主要包括标准吞咽功能评估（standardized swallowing assessment，SSA）、洼田饮水试验（water swallowing test，WST）、Burke吞咽困难筛选测试（Burke dysphagia screening test，BDST）、电视X线透视吞咽功能检查（videofluoroscopy swallowing study，VFSS）、纤维内镜吞咽功能检查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）等。文献NOS评分4篇为8分，5篇为7分，文献基本特征及质量评价结果详见表1。9篇文献所分析的影响因素主要包括一般人口学资料、基础疾病、疾病严重程度、卒中部位等（表2）。

表1 纳入研究的基本特征及方法学质量评价结果

表2 meta分析时所纳入的变量

2.3 meta分析结果

2.3.1 年龄 5项研究[12，15-17，19]结果表明年龄对吞咽障碍有一定影响，各研究间不存在统计学异质性（P=0.87，I2=0），采用固定效应模型进行统计学分析，结果显示年龄越高缺血性卒中患者发生吞咽障碍的风险越大（MD4.98，95%CI3.84～6.11，P＜0.001）（图2）。

图2 年龄与卒中后吞咽障碍关系的meta分析

2.3.2 高血压 2项研究[12-13]结果表明高血压对吞咽障碍有一定影响，各研究间不存在统计学异质性（P=0.91，I2=0），故采用固定效应模型进行统计学分析，结果显示合并高血压的缺血性卒中患者发生吞咽障碍的风险更高（OR2.21，95%CI1.44～3.38，P＜0.001）（图3）。

图3 高血压与卒中后吞咽障碍关系的meta分析

2.3.3 糖尿病 3项研究[12-13，16]结果表明糖尿病对吞咽障碍有一定影响。各研究间不存在统计学异质性（P=0.99，I2=0），故采用固定效应模型进行统计学分析，结果显示合并糖尿病的缺血性卒中患者发生吞咽障碍的风险更高（OR1.79，95%CI1.36～2.36，P＜0.001）（图4）。

图4 糖尿病与卒中后吞咽障碍关系的meta分析

2.3.4 脑干卒中 5项研究[13-14，16-18]结果表明脑干梗死对吞咽障碍有一定影响。各研究间不存在统计学异质性（P=0.63，I2=0），故采用固定效应模型进行统计学分析，结果显示脑干梗死患者的吞咽障碍发生率更高（OR2.07，95%CI1.31～3.26，P=0.002）（图5）。

图5 脑干卒中与卒中后吞咽障碍关系的meta分析

2.3.5 性别 4项研究[11，13，15，19]结果表明性别对吞咽障碍有一定影响，各研究间不存在统计学异质性（P=0.18，I2=39%），故采用固定效应模型进行统计学分析，结果显示不同性别缺血性卒中患者发生吞咽障碍的风险差异无统计学意义（OR1.06，95%CI0.88～1.27，P=0.550）（图6）。

图6 性别与卒中后吞咽障碍关系的meta分析

2.4 敏感性分析 对各影响因素与缺血性卒中关系的meta分析结果进行敏感性分析，逐一排除每篇文献后的各合并OR值与总体合并OR值显示差异均无统计学意义，提示分析结果稳定。

3 讨论

目前认为，卒中后吞咽障碍主要由于吞咽皮质中枢、皮质下行纤维、延髓吞咽中枢及锥体外系损伤所致[20]，以口面部、咽部和喉部肌肉的活动度、强度和敏感度的改变所导致口腔和咽部阶段的吞咽问题为主要特征[21]。

既往研究表明，年龄是吞咽障碍发生的危险因素，随着年龄增长，卒中患者发生吞咽障碍的风险亦不断升高[16]。本研究结果同样显示，年龄是缺血性卒中患者发生吞咽障碍的独立危险因素。分析该结果可能与患者年龄增长使其各项机体功能逐渐减弱有关，而机体功能的减弱可进一步导致患者口颌系统功能（咀嚼、吞咽、呼吸、发声）失调，进而引起吞咽障碍[16]。另外，年龄越高的患者出现高级脑神经功能退化及吞咽反射功能异常的概率更高，这也进一步增加了吞咽功能障碍的易感性。

高血压、糖尿病不仅是卒中的高危因素，也是卒中患者发生吞咽障碍的危险因素[11，16]。本研究结果显示，合并高血压、糖尿病的缺血性卒中患者吞咽障碍的发生率是无高血压、糖尿病患者的2.21倍和1.79倍，这可能与慢性疾病之间的共同作用影响患者的整体身体状态，使其吞咽障碍发生风险增加有关[22]。

脑干病变可影响舌及两颊的敏感性，并可能引发吞咽和喉肌功能障碍，是吞咽功能障碍发生的独立危险因素，并且脑干病变患者常伴有隐匿性误吸，导致吸入性肺炎[13，16，23]。本研究结果显示，脑干梗死是缺血性卒中患者发生吞咽障碍的危险因素，这可能与延髓内存在控制、调节吞咽反射相关的颅神经核团（如孤束核、疑核、迷走神经背核及舌下神经核等）有关[24]。

本研究发现，年龄增长、高血压、糖尿病、脑干卒中是缺血性卒中患者发生吞咽障碍的独立危险因素。由于本研究纳入的文献中NIHSS评分呈现的数据类型不一致，部分研究为连续变量，部分研究为分类变量，且NIHSS评分的分类界值不同，因此本研究无法通过森林图分析NIHSS评分对缺血性卒中患者吞咽障碍发生的影响，但相关研究表明NIHSS评分是急性卒中患者出现吞咽障碍的独立预测因素[25-26]。

本研究纳入的9篇文献质量较高，因此meta分析的结果具有较高的可信度，但仍存在以下局限性：第一，由于语种和检索策略的限制，可能使检索内容较局限；第二，各研究间样本量大小、吞咽功能评估时间、吞咽功能评估筛选工具、纳入和排除标准、危险因素评价或测量等方面存在一定差异，可能对研究结果造成影响；第三，meta分析纳入的研究均源于已公开发表的文献，未纳入灰色文献，可能存在潜在的发表偏倚；第四，某些影响因素纳入的研究较少，这也可能使结果存在偏倚。