以细菌性脑膜炎为病因的合并脑小血管病影像表现的颅内深静脉血栓形成1例

薛晶，张广，孙宏巍，翟蕴，孙艳艳，汤颖

1 病例介绍

患者女性，41岁，2020年11月11日因“头痛伴恶心、呕吐5天”来我院就诊。患者入院前5 d（2020-11-06）早晨起床后出现头痛，呈持续性全脑胀痛，以枕部为著；伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；发病前无眼前闪光、亮点等先兆症状；发病过程中不伴有发热、颈项强直、肢体无力、肢体抽搐等症状。于当地医院行头颅CT检查（2020-11-10）结果示大脑大静脉密度升高；头颅MRI-DWI检查（2020-11-11）结果示双侧基底节区及右侧丘脑多发静脉性脑梗死；MRV检查（2020-11-11）结果示大脑大静脉、直窦及右侧横窦未见显示（图1），考虑为颅内深静脉血栓形成（deep cerebral venous thrombosis，DCVT）。为进一步诊治遂来我院。

图1 入院前外院检查结果

既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认结核、梅毒、肝炎等感染性疾病病史；否认发病前腹泻和进食不良病史；无用药史。

入院查体：体温36.6 ℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压101/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），结膜无苍白，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；颈部对称，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及病理性杂音和额外心音；腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无明显浮肿。神经系统查体：神清语明，定时、定向力正常，计算力和记忆力正常；眼球运动自如，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在，悬雍垂居中；四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射正常，双下肢Babinski征阴性；感觉系统未见明显异常，共济运动尚可，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：

实验室检查（2020-11-12）：D-二聚体（0.86 mg/L FEU）轻度升高，红细胞沉降率（48.00 mm/1 h）升高；血常规：白细胞9.35×109/L，以中性粒细胞为主；CRP、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间正常；血糖、血脂水平，肝脏、肾脏、甲状腺功能正常；风湿系列、抗核抗体系列、梅毒、人类免疫缺陷病毒系列、肿瘤系列均正常。淋巴细胞亚群检测CD4/CD8 T细胞正常；蛋白C、蛋白S正常。

腰椎穿刺（2020-11-12）：脑脊液无色透明，颅内压初压240 mmH2O（1 mmH2O=9.78 Pa），终压100 mmH2O，压腹压颈试验通畅；脑脊液总蛋白升高（1121.00 mg/L），糖和氯化物正常，白细胞数轻度升高（26×106/L），免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G、IgA、IgM升高（IgG 153 mg/L、IgA 28.40 mg/L、IgM 2.45 mg/L），脑脊液微量白蛋白升高（759.00 mg/L），脑脊液细菌培养、墨汁染色及结核分枝杆菌检测均阴性，多次血细菌培养、结核感染T细胞酶联免疫斑点试验（TSPOT.TB）均为阴性。脑脊液PMseq-DNA中枢神经系统感染病原微生物高通量基因检测（宏基因检测）（2020-11-15），结果显示中间普雷沃菌感染，属于革兰阴性短球杆菌，为厌氧菌。

影像学检查：眼底检查（2020-11-12）可见视盘水肿。MRI-SWI序列检查（2020-11-12）结果示无出血性病灶（图2）。DSA检查（2020-11-16）结果示双侧大脑内静脉、大脑大静脉、直窦不显影，右侧横窦先天性发育不良，余血管未见异常（图3）。

图2 MRI-SWI检查结果

图3 DSA检查结果

入院诊断：颅内深静脉血栓形成。

诊疗经过：考虑患者DCVT诊断明确，根据《中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019》，故患者入院后给予静脉滴注低分子肝素（依诺肝素0.4 mL，每日2次）抗凝治疗、甘露醇（每次125 mL，每日2次）等药物脱水、降颅压及对症支持治疗。依据患者2020年11月12日脑脊液常规生化检查结果提示炎性改变，考虑存在细菌性脑膜炎，故给予静脉滴注头孢曲松钠（每次1 g，每日2次）抗炎治疗。依据患者2020年11月15日宏基因检测结果发现为中间普雷沃菌感染，明确了细菌性脑膜炎的诊断，该菌常见于牙龈炎及牙周炎等口腔疾病，故进行口腔科会诊，最终明确诊断为“慢性牙周炎”，故进一步给予患者甲硝唑口服（每次0.4 g，每日3次）抗感染治疗。治疗10 d后复查患者头颅MRI（2020-11-20）结果示左侧小脑、左侧岛叶、右额可见点状异常信号影，DWI呈高信号，ADC序列呈低信号，T2和FLAIR序列呈高信号，考虑为急性腔隙性脑梗死，入院时DWI结果所示双侧基底节区及右侧丘脑异常信号影已消失（图4）。多次进行心脏彩超检查筛查心源性栓塞病因结果未见异常。治疗两周后患者头痛症状明显好转，复查腰椎穿刺结果示脑脊液压力（160 mmH2O）恢复正常，故出院。出院后给予口服华法林（每次3.75 mg，每日1次）治疗3～6个月，监测INR值（控制在2～3），考虑患者病因明确为感染所致，故口服抗凝药物时间较短，同时在临床症状消失后继续口服头孢曲松和甲硝唑治疗3周。

图4 复查头颅MRI-DWI结果

随访：一个月后随访患者无头痛等临床症状，复查脑脊液压力及各项指标结果均正常，宏基因检测结果亦为阴性。复查头颅MRI（2021-01-12）可见DWI异常信号消失，右侧额叶小病灶仍然存在，表现为T2WI及FLAIR序列高信号，头颅MRV（2021-01-12）结果示大脑大静脉、直窦仍未见显示，但是侧支循环代偿良好；2021年8月20日随访患者无任何不适症状，复查MRV（2021-08-21）结果示大脑大静脉、直窦可见局部断续显示（图5）。

图5 随访过程中复查头颅MRI和MRV结果

最终诊断：

颅内深静脉血栓形成

细菌性脑膜炎

慢性牙周炎

2 讨论

本例患者是一例由口腔定植菌中间普雷沃菌感染引起的非典型细菌性脑膜炎。既往研究发现，牙源性感染所导致的颅内感染比较罕见但却是致命的，常见于牙龈炎及牙周炎等口腔疾病[1]。其中普雷沃菌是常见感染微生物，是临床中较常见的条件致病菌，可引起口腔等部位内源性感染，且与脑膜炎有关[2]。本例患者缺乏脑膜刺激征和脑神经损害等脑膜炎体征，临床中以DCVT发病，临床表现也可以用DCVT疾病解释[3]。患者的脑脊液改变由病原微生物和宿主免疫状态共同决定，中间普雷沃菌引起脑膜炎的脑脊液表现类似于结核性和病毒性脑炎，如未对患者进行宏基因检测，很难通过常规方法确定脑膜炎的病因。脑脊液宏基因检测存在一定的误差，如标本环境污染的可能，检测结果需结合临床具体情况确定，但是考虑环境背景中不存在普雷沃菌，且此患者慢性牙周炎诊断明确，脑脊液炎性改变，因此认为该病菌是导致患者发病的病原菌。本病例分析结果提示，对于DCVT，脑脊液检查是必要的检测手段；根据脑脊液常规、免疫学及细菌培养等方法，很难鉴别脑膜炎的病因，而宏基因检测等病原学诊断方法对鉴定DCVT病因具有重要价值，而且在病因学背景下指导应用抗生素是使患者病情快速好转的原因。

患者的年龄、感染相关诱因及免疫状态是颅内感染发生的重要因素。本例患者原发疾病为慢性牙周炎，通过宏基因检测证实，对于免疫状态正常的中年女性如存在慢性口腔黏膜定植细菌也可以引起非典型细菌性脑膜炎，这扩展了临床医师对口腔细菌引起的非典型脑膜炎的认识。

脑膜炎常引起位于蛛网膜下腔的小动脉炎症，这种细菌性动脉炎在结核性和梅毒性脑膜炎中较常见。脑膜炎累及静脉，常导致蛛网膜下腔的静脉受影响，进而引起静脉血管壁坏死和血管壁血栓形成。位于蛛网膜下腔的静脉较动脉管壁更薄且血流速度较慢，炎症引起血栓形成的发生率更高[4]。颅内深静脉位于蛛网膜下腔，本病例分析结果提示，由于颅内深静脉的解剖学特点，脑膜炎波及颅内深静脉是DCVT需要考虑的病因之一。

本病例另一个很有临床意义的影像学特点是，患者头颅MRI检查结果可见数个分布于双侧幕上和幕下的小高信号病灶，位于灰白质交界部，直径＜20 mm，符合脑小血管病的影像学特点[5]。动态观察病灶的演变情况发现，部分病灶消失，仅存在一个病灶从白质高信号演变为腔隙性梗死。从发病机制方面分析，急性期的小白质高信号病灶可能为小的动脉栓塞或小动脉炎，也可能为小静脉炎。多次对患者进行心脏超声和血细菌培养检查均无异常，故排除感染性心内膜炎等心源性栓塞的可能，考虑脑膜炎波及皮层小动脉或小静脉的可能性大。小动脉炎或小静脉炎引起的脑小血管病影像学表现，影像转归可以为白质高信号消失或形成腔隙性脑梗死。提示DCVT同时伴发双侧非同一部位的皮层小血管病灶，临床应考虑颅内感染引起的血管炎。

本病例分析的意义在于，深入认识DCVT的病因，免疫状态正常的人群也可因口腔细菌引起非典型脑膜炎，DCVT伴脑小血管病的影像学改变，应考虑颅内感染病因，提示脑脊液病原学鉴定对患者的诊断具有重要临床价值。