疼痛性慢性胰腺炎死亡风险因素分析

王伟 廖专 李兆申 陈洁 满晓华 龚燕芳 许爱芳 邹多武 金震东 柏建岭

·论著·

疼痛性慢性胰腺炎死亡风险因素分析

王伟 廖专 李兆申 陈洁 满晓华 龚燕芳 许爱芳 邹多武 金震东 柏建岭

目的探讨慢性胰腺炎(CP)患者生存率，分析病死原因及病死相关因素。方法收集1997年至2007年7月首发年龄≥18岁的疼痛性CP患者的资料；寿命表法计算患者累积生存率；建立COX比例风险模型进行逐步回归分析。结果成功随访346例CP患者(87.2%)，男∶女=2.4∶1，首次住院年龄、首发年龄分别为(47±14)岁和(43±15)岁，随访时间为(34.3±27.1)个月；酒精性CP 22.2%，胆源性CP 26.0%；总病死率9.8%(34/346)，病死时间为腹痛首发后的(62.5±61.1)个月，病死原因主要为胰腺癌和其他部位癌症；腹痛首发后2、5、10年的CP累积生存率分别为96.3%、93.6%和86.4%。逐步回归分析显示，首发年龄≥51岁、出院后腹痛程度无缓解和腹痛频率增加、未戒烟、无腹泻等因素与病死有关,风险比分别为3.4、3.5、4.2、2.8和17.7。结论国内CP病死率较国外低，病死原因主要为胰腺癌。对首发年龄大、出院后腹痛程度无缓解和腹痛频率增加、未戒烟及无腹泻CP患者尤应高度警惕。

胰腺炎，慢性； 死亡率； 胰腺肿瘤； 风险因素

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)的自然病程尚待详细阐明。国外报道CP患者的病死率远高于普通人群，原因亦多种多样[1-6]。本文对近10年疼痛性CP患者资料进行了分析和随访，以期寻找病死的CP患者的临床特征，为临床诊治提供参考。

资料和方法

一、病例选择

收集1997年到2007年7月间在我院住院治疗的成人(首发年龄≥18岁)疼痛性CP患者。

CP的诊断参照亚太诊断标准[6-7]：典型的病史并至少伴有如下表现之一：(1)组织病理检查符合CP特征； (2)影像学检查见胰管结石或胰腺钙化；(3)逆行胰胆管造影(ERCP)显示胰管狭窄、扩张、不规则，粗细不均、串珠状等改变。

每日酒精摄入量gt;80 g(男)或60 g(女)，持续时间超过2年为酒精性CP[8]。影像学检查结果为胆囊、胆管结石或有胆囊、胆管结石手术史者诊断为胆源性CP[9]。影像学检查结果为胰腺肿块或占位，术后病理证实为CP者称为肿块型CP。

二、记录及评估内容

记录患者性别、首发年龄、是否有烟酒史及摄入量、有无体重下降、糖尿病、腹泻、癌症家族史；发病诱因、临床表现、实验室及影像学检查结果。评估患者出院前后的健康状况，包括：(1)腹痛的程度(轻度、中度、重度)、频率及相关处理、疗效；(2)并发症出现时间、频率、程度、相关处理及疗效；(3)是否发生癌肿及诊断依据、治疗措施[1,3,10]。癌肿诊断依据病理组织学证据或典型的癌肿晚期表现(黄疸、恶病质)和影像学表现。记录患者病死日期、原因及诊断依据。

三、随访方法

通过电话、写信等方式同患者或熟悉患者病情的亲属随访沟通，核实、补充资料。随访终止日期至2007年12月31日，随访时间为(34.3±27.1)个月。

四、统计学处理

结 果

一、一般情况

453例成人患者入组。疼痛性CP 397例(87.6%)，47例失访，4例拒访。在成功随访的346例(87.2%)中，男244例，女102例，男∶女=2.4∶1，分布于全国25个省、直辖市、自治区的184个市县区，其中沪、苏、浙、皖4省患者246例(62.0%)；酒精性CP 77例(22.2%)，均为男性，胆源性CP 90例(26.0%)；存活312例，病死34例。存活的312例CP患者中，44例有病理学证据，151例影像学发现胰管结石或胰腺钙化，两者均有者为27例，余90例ERCP显示有胰管改变。死亡的34例CP患者中，单纯有CP病理学证据的6例，影像学检出胰管结石或胰腺钙化的9例，两者均有者13例，ERCP检出单纯胰管改变者6例。

首次住院年龄、首发年龄、首发时间、出院后腹痛程度及频率增加、未戒烟及酒、持续或新发体重减轻等均以病死组为高(Plt;0.05)，而其他指标两组间无差异(表1)。

二、病死原因及生存率

总病死率为9.8%(34/346)。死亡原因分别为胰腺癌27例(7.8%)、胃癌和食管癌各1例(0.3%)、糖尿病肾病并发尿毒症1例(0.3%)、胰腺假性囊肿破裂大出血1例(0.3%)、手术后并发症1例(0.3%)、原因不明2例(0.6%)。病死发生时间为腹痛首发后的(62.5±61.1)个月；腹痛首发5年内和5年后分别死亡19例(55.9%)和15例(44.1%)；腹痛首发后2、5、10年的累积生存率分别为96.3%、93.6%和86.4%(图1)。存活患者中，尚有胰腺癌、脑胶质瘤、鼻咽癌、十二指肠乳头癌、十二指肠腺癌、肝硬化腹水、不明原因黄疸(术后2次病理均为炎症)伴精神萎靡各1例，确诊距随访日期分别为8、12、11、58、13、12和4个月。

三、COX风险比例模型回归分析

单因素分析(表1)后，性别、有油腻或暴饮暴食史、癌症家族史、饮酒、吸烟、胆源性、伴胆管狭窄(无胆石症者)、胰管结石或胰腺钙化、治疗方法、出院后新发糖尿病等因素因P值≥0.20未纳入多因素COX比例风险模型。逐步回归分析显示，首发年龄≥51岁、出院后腹痛程度无缓解或频率增加、未戒烟、无腹泻等因素与病死有关，风险比分别为3.4、3.5、4.2、2.8和17.7 (表2)。

讨 论

国外报道，CP患者经2、5、10年随访，病死率分别为16%～17%[1-2]、12.2～25%[3-5]和25～25.7%[6,7]，病死发生时间为首发症状后(59.6±47.1)个月[1]，其中55.6%的病死患者发生于腹痛首发后5年内[6]，2年和5年的累积生存率分别为80%和59%[1]。本组患者平均随访近3年，病死发生在腹痛首发后(62.5±61.1)个月，55.9%的病死者发生在5年内，类似于上述资料。但总死亡率较低、累积生存率较高。其原因可能与病因的差异有关。酒精性CP病死率为非酒精性CP的2～3倍，本组酒精性CP比率仅为国外资料的1/2～1/3[6-7]。

图1 疼痛性CP病死人数及生存率曲线

表1 成人疼痛性CP患者病死单因素COX比例风险模型分析

注：*首发年龄以≥51岁为界；#女性以gt;60 g/d

表2成人疼痛性CP患者病死多因素COX比例风险模型逐步回归分析

指标风险比标准误95%可信区间P值首发年龄(≥51岁)3．41．31．6～7．20．001出院后未戒烟2．81．01．4～5．70．005腹痛程度无缓解3．51．41．7～7．60．001腹痛频率增加4．21．62．0～9．00．000持续无腹泻17．718．32．3～134．40．005

CP患者病死原因主要为胰腺癌和胰腺外(消化和呼吸系统多见)癌症，其发生率分别为1.1%～3.6%、3.5%～14.1%[1-5,10-11]；其他病死原因包括手术并发症、糖尿病并发症、消化道出血、败血症、肝病、胰腺脓肿、酗酒、急性胰腺炎、低血糖、肺动脉栓塞、结核、中风、心血管疾病、自杀或药物中毒等[1-6]。本组胰腺癌发生率(7.8%)为国外资料的2倍，其他部位癌症的发生率(1.7%)和导致的病死率(0.6%)低于国外资料，考虑与病史、病因、医疗水平及饮食、风俗习惯的差异等因素有关。

本研究的COX比例风险模型分析结果显示，对病死有良好预警作用的有：(1)首发年龄(≥51岁),因50岁以上为胰腺癌发生的高危人群[12]；(2)出院后腹痛程度无缓解和频率增加及未戒烟，与国外报道[1]类似，提示尽量缓解腹痛及戒烟的必要性；(3)无腹泻，考虑与本组患者病死多发生于早期及癌变者较多、胰腺外分泌功能尚未降低到足够程度有关。

本COX模型中，虽然烟酒史及其摄入量、未戒酒在病死组中较高，但与病死有关，与国外报道[1]相同，考虑病死患者人数太少，从统计学的角度很难把二者甄别出来，亦或许与CP相关的其他因素可能参与其中有关。国外检出的与病死有关的糖尿病[1]，体重减轻，与胰腺癌有关的其他因素如年龄、性别[12]以及与癌变有关的胰腺钙化[13]，与CP诊断易混淆的肿块型CP[14]等因素均未被纳入模型的原因可能亦是如此，提示监测CP患者病死因素的复杂性。

总之，CP病死率较国外低，病死原因主要为胰腺癌，建议对患者进行定期有针对性的复查，并提醒患者养成良好生活习惯。对发病时间短、首发年龄大、出院后腹痛程度未缓解或频率增加、未戒烟者更应高度警惕。

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2008-07-14)

(本文编辑：屠振兴)

Riskfactorsofmortalityinpainfulchronicpancreatitis

WANGWei,LIAOZhuan,LIZhao-shen,CHENJie,MANXiao-hua,GONGYan-fang,XUAi-fang,ZOUDuo-wu,JINZhen-dong,BAIJian-ling.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

ObjectiveTo investigate the survival of patients with painful chronic pancreatitis and evaluate the risk factors for mortality in these patients.MethodsThis was a historical cohort study, subjects ≥ 18 yr with painful chronic pancreatitis who were treated in our center from Feb.1997 to July 2007 were enrolled. A life-table method was used to estimate the probability of the cumulative survival rate. COX proportional-hazards model was used for multivariate analysis.ResultsFollow-up data were obtained from 346 patients (87.2%) with the ratio of male/female was 2.4∶1. The age of first admission and first symptom onset was (47±14)years and (43±15)years. The mean follow-up period was (34.3±27.1) months. Alcoholic origin accounted for 22.2% of all the patients, while biliary origin was 26.0%. The overall mortality rate was 9.8% (34/346), which happened (62.5±61.1) months after abdominal pain was present. The causes of mortality included pancreatic cancer and cancers of other sites. The cumulative survival rate estimated at 2 years was 96.3%, at 5 years 93.6% and at 10 years 86.4%. COX proportional-hazards model suggested age at onset (≥51 years), no improvement of abdominal pain or increased frequency of pain, active smoking, and no diarrhea were associated with increased mortality, and the corresponding hazard rates (HR) were 3.4, 3.5, 4.2, 2.8 and 17.7, respectively.ConclusionsThe mortality rate of painful chronic pancreatitis in China was lower than those reported outside China. The main cause of mortality was pancreatic cancer. Great caution shall be placed on patients with age at onset ≥51 yr, no improvement of abdominal pain, increased frequency of pain, active smoking and no diarrhea.

Pancreatitis, chronic; Mortality; Pancreatic neoplasms; Risk factors

Correspondingauther:LIZhao-shen,Email:zhaoshenlichhai@163.com

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.001

200433 上海，第二军医大学附属长海医院消化内科(王伟、廖专、李兆申、陈洁、满晓华、龚燕芳、许爱芳、邹多武、金震东)；南京医科大学流行病与卫生统计学系(柏建岭)

李兆申，Email:zhaoshenlichhai@163.com