急性胰周积液和胰腺坏死对急性胰腺炎预后的影响

李能平 杨欣 顾永峰 王华 丛建农 施玲华

急性胰周积液和胰腺坏死对急性胰腺炎预后的影响

李能平 杨欣 顾永峰 王华 丛建农 施玲华

目的探讨急性胰周积液和胰腺坏死对急性胰腺炎(AP)预后的影响。方法回顾分析2003年1月至2007年12月收治的323例AP患者早期CT影像学表现，探讨急性胰周积液、胰腺坏死程度与全身炎症反应综合征(SIRS)、胰腺感染及病死率的关系。结果发病5 d内出现SIRS并持续2 d或以上者97例(30%)，12例(3.7%)在病程中、后期出现胰腺感染；病死14例(4.3%)。有急性胰周积液者142例(44.0%)。单个部位发生急性胰周积液者76例，其中31例发生SIRS，病死2例；多个部位急性胰周积液者66例，发生SIRS 62例，病死11例。急性胰周积液部位数量与早期SIRS发生及病死率显著相关(Plt;0.01)。277例(85.8%)无胰腺坏死，均未继发胰腺感染，病死4例；46例(14.2%)有不同程度胰腺坏死。胰腺坏死面积≤30% 32例，胰腺感染发生率12.5%，病死率15.6%；gt;30%～≤50% 7例，感染发生率42.9%，病死率28.6%；gt;50% 7例，感染发生率为71.4%，病死率42.9%，胰腺坏死的程度与胰腺感染的发生及病死率显著相关(Plt;0.05)。结论急性胰周积液和胰腺坏死对AP预后的影响不同。急性胰周积液与病程早期SIRS的发生及病死率相关；胰腺坏死与胰腺继发感染的发生及病死率有关，坏死面积越大，越容易发生胰腺感染，病死率越高。

胰腺炎； 预后； 胰周积液； 胰腺坏死

急性胰周积液和胰腺坏死均是急性胰腺炎(AP)早期较为严重的局部并发症[1]，对预后有较大影响。Balthazar于1985年和1990年分别论述了急性胰周积液、胰腺坏死与胰腺脓肿发生率、病死率等的关系，并建立了被临床广泛应用的判断AP预后的CT分级和CT严重度指数(CTSI)[2-3]。近20年过去了，由于人们对AP的认识和治疗手段的进步，有关急性胰周积液、胰腺坏死对预后的影响也需要进一步分析。本文分析AP患者早期CT影像学表现，探讨急性胰周积液和胰腺坏死对AP预后的影响。

资料与方法

一、临床资料

收集我院2003年1月至2007年12月连续收治的323例AP患者，CT平扫及增强扫描在发病5 d内完成。其中男153例，女170例，年龄(62±12)岁(21～88岁)。胆源性213例，高脂血症性47例，酒精性13例，原因不明50例。

二、CT扫描

CT型号为SIMENS SOMATOM EMOTION或PHILIPS Brilliance 16CT，常规方法进行CT平扫及增强。增强后胰腺CT值lt;50 Hu，确定为胰腺坏死。胰腺坏死的程度按面积分为≤30%、≤50%、gt;50%。急性胰周积液的部位分为：左右肾周、小网膜囊、左右结肠后区、肠系膜血管根部、后腹膜腔等7个部位。由影像科医师盲法阅片，包括Balthazar CT分级、急性胰周积液部位和数量、胰腺坏死程度、腹水、胸水和胆道病变等。

三、诊断标准

全身炎症反应综合征(SIRS)诊断根据1992年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联席会议提出的标准[4]。多器官功能障碍综合征(MODS)诊断根据Marshall标准[5]，评分≥2分者，为MODS，但对于胆源性胰腺炎患者，其肝功能未纳入评估系统。

胰腺感染包括胰腺坏死继发感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿继发感染。诊断标准为术中或CT引导下细针穿刺(FNA)标本有脓液，细菌培养阳性。

四、治疗方法

常规给予禁食、补液、生长抑素等治疗，若有腹胀、呕吐，则给予胃肠减压，同时给予生大黄胃管内注入及保留灌肠，2次/d，并予皮硝上腹部外敷。若5 d后仍不能进食，则予鼻肠管行空肠肠内营养。CT引导下FNA证实有胰腺感染或经积极非手术治疗病情恶化者进行手术治疗。对临床怀疑有胰腺感染，但FNA标本无脓液，细菌培养阴性者行非手术治疗。

五、统计学方法

结 果

全组27例行手术治疗，占8.4%，其中12例术中发现有脓液及坏死组织，标本细菌培养阳性，诊断为胰腺感染。手术距发病时间为(28±8)d，确诊胰腺感染时间为(31±13)d。其余296例行非手术治疗。

全组发病后5 d内出现SIRS并持续2 d及以上者97例，占30%；出现MODS者28例，占8.7%，发病5 d后出现MODS者3例，占0.9%。

根据入院早期CT影像学表现，无急性胰周积液者181例，占56%，其中发生SIRS 31例(17.1%)，病死1例(0.5%)；仅1个部位发生急性胰周积液者76例，占23.5%，发生SIRS 31例(40.8%)，病死2例(2.6%)；急性胰周积液超过2个部位者66例，占24%，发生SIRS 62例(93.9%)，病死11例(16.7%)。急性胰周积液发生部位数量与SIRS发生率及病死率明显相关(Plt;0.01)。

277例无胰腺坏死，占85.8%，均未继发胰腺感染，发生SIRS 42例(15.2%)，病死4例(1.4%)；胰腺坏死面积≤30% 32例，胰周积液部位数1.3±1.1，继发胰腺感染4例(12.5%)，发生SIRS 22例(68.8%)，病死5例(15.6%)；胰腺坏死面积gt;30%～ ≤50% 7例，胰周积液部位数2.9±0.9，继发胰腺感染3例(42.9%)，发生SIRS 6例(85.7%)，病死2例(28.6%)；胰腺坏死面积gt;50% 7例，胰周积液部位数3.5±1.1，继发胰腺感染5例(71.4%)，发生SIRS 5例(71.4%)，病死3例(42.9%)。胰腺坏死程度与胰腺感染发生及病死率显著相关(Plt;0.05)，而与胰周积液部位数量、SIRS发生率并不相关。

全组病死14例，病死率4.3%，其中4例经积极非手术治疗因MODS死亡，4例手术治疗后因MODS死亡，5例出现MODS后家属放弃治疗死亡，1例轻症患者在AP病情好转稳定后突发大面积脑梗死，后因继发肺部感染死亡。

讨 论

1985年，Balthazar等[2]报道的83例AP患者中，21.6%发展为胰腺脓肿。CT表现为A、B级者无胰腺脓肿发生，而E级者，60%发展为胰腺脓肿。1990年他们又报道了88例患者，有胰腺坏死者18例，占20.5%，病死率为23%，并发症发生率为82%，胰腺脓肿发生率为77%，而无胰腺坏死者，病死率为0，并发症发生率为6%，胰腺脓肿发生率为3%，认为胰腺坏死的程度对AP预后有重要影响，建立了CTSI[3]。

Balthazar判别AP 预后的主要标准为胰腺脓肿发生率和病死率。随着人们对AP的认识和治疗手段的提高，胰腺脓肿发生率、病死率都有了显著降低[6]，本组AP继发胰腺感染发生率为3.7%，病死率为4.3%。因此，有必要进一步探讨急性胰周积液和胰腺坏死与预后的关系。目前，AP时SIRS的发生率较高，本组为30%，而且急性胰周积液与SIRS发生显著相关，胰周积液部位数量超过2处者，93.9%病例发生SIRS。我们观察到，急性胰周积液部位数量多的病例，在病程早期，一般病情较重，除了有SIRS表现，还可有休克、肾衰、ARDS、凝血功能障碍等MODS表现，Ranson评分、APACHEⅡ评分较高。这与国内外观察结果一致[7-8]。其原因可能是由于胰周积液为液体，其所含消化酶等化学物质容易被吸收进入血液刺激引起SIRS。胰周积液还刺激腹腔神经和肠道，肠道蠕动减慢，引起肠麻痹、肠功能障碍，导致腹胀、腹腔间隔室综合征。同时，胰周积液也容易被包裹、局限，使其内的化学物质不再容易被吸收。

胰腺及胰周脂肪为实质性组织，其坏死后被吸收、机化时间长，而且这些坏死组织是很好的细菌培养基。因此，当肠道功能不能恢复，肠道菌群易位，坏死组织就会感染，胰腺感染就发生了。胰腺坏死面积越大，越容易发生胰腺感染，这与Beger等研究结果一致[9]。胰腺有坏死，大多伴有胰周积液，但胰腺坏死的程度与胰周积液量并不相关。这可能是导致胰周积液和胰腺坏死的发病机制不同。

近年来，有学者认为Balthazar的CTSI并不能反映AP病情严重程度[10]，本结果显示，Balthazar的AP的CT分级和CTSI仍能指导我们对AP病情严重程度的判断，但对临床的指导意义有所不同，胰周积液与病程早期的SIRS、MODS发生相关，要采取措施促进其吸收、包裹，而胰腺坏死与胰腺感染发生相关，要尽早恢复肠道功能，避免肠道菌群易位。

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[2] Balthazar EJ，Ranson JH，Naidich DP，et al.Acute pancreatitis：prognostic value of CT.Radiology,1985,156:767-772.

[3] Balthazar EJ，Robinson DL，Megibow AJ，et al.Acute pancreatitis：value of CT in establishing prognosis.Radiology,1990,174:331-336.

[4] American college of chest physicians/society of critical care medicine consensus conference.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Crit Care Med,1992,20:864-874.

[5] Marshall JC,Cook DJ,Christou NV,et al.Multiple organ dysfunction score:a reliable descriptor of a complex clinical outcome.Crit Care Med,1995,23:1638-1652.

[6] 广东省消化学会胰腺病学组.广东地区胰腺疾病发病情况的20年对比分析.中华胰腺病杂志,2008,8:76-77.

[7] 吴旭波，雷若庆，毛恩强，等.暴发性急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的临床观察.医学临床研究,2005,22:1372-1376.

[8] Lankisch PG,Struckmann K,Lehnick D.Presence and extent of extrapancreatic fluid collections are indicators of severe acute pancreatitis.Int J Pancreatol,1999,26:131-136.

[9] Beger HG,Rau BM.Severe acute pancreatitis:Clinical course and management.World J Gastroenterol,2007,13:5043-5051.

[10] Traintopoulou C,Lytras D,Maniatis P,et al.Computed tomography versus acute physiology and chronic health evaluation Ⅱscore in predicting severity of acute pancreatitis:a prospective,comparative study with statistical evaluation.Pancreas,2007,35:238-242.

2008-08-11)

(本文编辑：屠振兴)

Effectofacuteperipancreatitcfluidcollectionandpancreaticnecrosistotheprognosisofacutepancreatitis

LINeng-ping,YANGXin,GUYong-feng,WANGHua,CONGJian-nong,SHILing-hua.

DepartmentofEmergencySurgery,GongliHospital,PudongNewArea,Shanghai200135,China

LINeng-ping,Email:linengp@163.com

ObjectiveTo study the Effect of acute peripancreatitc fluid collection and pancreatic necrosis to the prognosis of acute pancreatitis.MethodsRetrospectively analyzing the prognostic effect of acute peripancreatitc fluid collection and pancreatic necrosis according to the early Computed-Tomograghy of 323 consecutive acute pancreatitis patients from Jan 2003 to Dec 2007, the end points are systemic inflammation response syndrome (SIRS), pancreatic infection, and mortality.ResultsWithin 5d after onset, 97 of 323 cases (30%) presented with SIRS and lasted more than 2d, 12 cases (3.7%) occurred pancreatic infection during middle or late phase, 14 cases died, the mortality is 4.3%. 141 of 323 cases (43.7%) who had acute peripancreatic fluid collection presented with SIRS, acute peripancreatic fluid collection correlated significantly with the occurrence of SIRS, Plt;0.05. 227 cases (277/323, 85.8%) had no pancreatic necrosis, no pancreatic infection occurred, 46 cases(46/323, 14.2%)had pancreatic necrosis, pancreatic necrosis correlated significantly with pancreatic infection, Plt;0.05.ConclusionsAcute peripancreatic fluid collection and pancreatic necrosis had different prognostic effect to acute pancreatitis. Acute peripancreatic fluid collection correlated well with the occurrence of SIRS during the early phase; Pancreatic necrosis may be infected during middle or late phase of acute pancreatitis, more extent of pancreatic necrosis, more possible that pancreatic infection will occur.

Pancreatitis; Prognosis; Peripancreatic fluid collection; Pancreatic necrosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.002

200135 上海，上海市浦东新区公利医院急诊外科(李能平、杨欣、顾永峰、王华、丛建农)，放射科(施玲华)

共同第一作者：杨欣

李能平，Email: linengp@163.com