高脂血症性急性胰腺炎的临床特征

钱铖 刘明东 邹晓平

高脂血症性急性胰腺炎的临床特征

钱铖 刘明东 邹晓平

目的分析高脂血症性急性胰腺炎的临床特征，并探讨其治疗策略。方法采用回顾性临床研究方法，分析2003年1月至2007年12月住院的44例高脂血症性急性胰腺炎(HLP)患者的临床特征，并与同期60例非HLP患者做对照。结果HLP组超重(或肥胖)、高血糖、脂肪肝以及高血压病史比例分别为81.8%、59.1%、54.5%和68.2%，显著高于对照组的16.7%、16.7%、13.3%和16.7%(Plt;0.05或lt;0.01)；而HLP组胆系结石占13.6%，显著低于对照组的60.0%(Plt;0.05)。两组酗酒者所占比例无显著差异。HLP组Ranson评分、CT严重指数(CTSI)、并发症发生数分别为3.15±0.07、4.46±2.58和3.2±1.7，均高于对照组1.62±0.22、2.62±1.90和0.9±1.2(Plt;0.05或lt;0.01)，而HLP组血淀粉酶为(580±221)mmol/L，显著低于对照组的(1 360±472)mmol/L(Plt;0.01)。HLP组血三酰甘油(TG)值与Ranson积分之间存在直线相关(r=0.77，Plt;0.05)，对照组TG值与Ranson积分之间无直线相关性(r=0.17，Pgt;0.05)。结论HLP与代谢综合征关系密切。血TG水平与HLP病情严重程度呈正相关。

胰腺炎; 高脂血症; 高甘油三脂血症; 代谢综合征; Ranson积分

目前已明确，高脂血症是急性胰腺炎(AP)的病因之一[1]，此类胰腺炎称之为“高脂血症性胰腺炎”(hyperlipidemic pancreatitis，HLP)。鉴于其发生与血清胆固醇升高无关，而与血清三酰甘油(TG)水平升高密切相关，故高脂血症性胰腺炎又称为“高三酰甘油血症性胰腺炎”(hypertriglyceridemic pancreatitis)。近年来随着生活水平的提高和饮食结构的改变，HLP的发病率在我国有升高趋势，成为继胆源性、酒精性之后的常见病因。本文回顾性分析我院近5年间收治的44例HLP，旨在探讨其临床特征，并提出相应治疗策略。

资料与方法

一、病例资料

收集我院2003年1月至2007年12月收治的AP病例资料。HLP纳入标准：(1)符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2003年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》[2]的诊断标准；(2)血TG≥11.30 mmol/L，或血TG介于5.65～11.30 mmol/L之间，且血清呈乳状；(3)发病72 h内入院；(4)经积极规范的处理，且病历资料完整者。随机选择除HLP以外的同时期60例AP患者为对照组。

二、方法

分析患者入院48 h内的血、尿淀粉酶，血常规，肝功能，肾功能，血糖，血脂，血电解质以及Ranson积分和CT严重指数(CTSI)，测量腰围，计算体质指数(BMI)。记录整个病程中全身和局部并发症，

三、统计学处理

依据数据性质，选用t检验、χ2检验及直线相关分析，Plt;0.05表示差异有统计学意义。

结 果

2003年1月至2007年12月我院共收治具有完整病历资料的AP患者540例，其中符合HLP诊断标准的44例，占同期AP患者的8.1%。44例HLP中，男性30例(68.2%)，女性14例(31.8%)，年龄24～63岁，平均43岁；28例表现为高TG血症，16例表现为以高TG为主的混合型高脂血症；44例中2例为家族性高TG血症，4例为妊娠合并HLP，6例有长期服用相关药物史(雌激素、β阻滞剂)。

HLP组BMI≥25 kg/m2者36例(81.8%)，腰围超标(男≥90 cm，女≥80 cm)者40例(90.9%)，脂肪肝24例(54.5%)；对照组分别为10例(16.7%)、10例(16.7%)和8例(13.3%)，两组相差显著(Plt;0.01或Plt;0.05)。HLP组有高血压病史30例(68.2%)，显著高于对照组的10例(16.7%)；酗酒者8例(18.2%)，与对照组的12例(20.0%)无显著差异。HLP组的血淀粉酶为(580±221)mmol/L，存在胆系结石者6例(13.6%)，对照组为(1360±472)mmol/L和36例(60.0%)，均有显著差异(Plt;0.01)。HLP组血糖≥6.0 mmol/L 者26例(59.1%)，Ranson分值3.15±0.07，CTSI 4.46±2.58，并发症发生数3.2±1.7，均显著高于对照组的10例(16.7%)、1.62±0.22、2.62±1.90和0.9±1.2(Plt;0.01或lt;0.05)。

HLP组血TG水平与Ranson分值具有相关性(r=0.77，Plt;0.05)；而对照组的血TG水平与Ranson分值不存在相关性(r=0.17，Pgt;0.05)。

讨 论

自1952年Klaskin等[3]报告一例原发性高脂血症导致胰腺炎反复发作以后，高脂血症与胰腺炎在发病学的相关性引起了广泛重视。经过半个多世纪众多学者的实践与临床研究，高脂血症是AP的病因之一已得以明确，其发生系血TG水平显著升高所致，而与血清胆固醇升高无关。国外研究表明，血TG≥11.30 mmol/L，即可能诱发AP[4-5]。故将血TG≥11.30 mmol/L，或血TG介于5.65～11.30 mmol/L之间，但血清呈乳状的胰腺炎定义为HLP；而血TG在1.70～5.65 mmol/L，因血脂升高未构成AP病因，故称之为“伴高TG血症的胰腺炎”。Fortson等[6]的调查显示，高TG血症在AP病因中占1.3～3.8%。Athyros等[7]报道为6.9%，我国台湾为12.3%[8]，本文为8.1%。

高TG导致AP的机制尚不完全清楚，可能为[9]：(1)高TG血症可使血液黏稠度增高致胰腺微循环障碍；(2)来自胰腺外的脂肪栓、血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺血管；(3)胰脂肪酶作用于胰腺毛细血管内高浓度的TG，产生大量游离脂肪酸，直接损伤胰腺腺泡细胞，导致胰腺炎症。

Fortson等[6]报道，HLP最常见的既往病史是肥胖和糖尿病，高达70%以上。国内吴建新[10]及本文的结果与其相近。此外，本文显示，HLP患者的高血压史比例较对照组显著增加。国际糖尿病联盟(IDF)颁布的新的代谢综合征定义[11]，以中心性肥胖为基本条件(根据腰围判断)，高TG水平、空腹血糖升高、血压升高是其中三项重要的判定指标。本文结果表明HLP与代谢综合征关系密切，是全身代谢紊乱的表现之一。

长期中等量以上饮酒可诱发胰腺炎，又可导致血TG水平升高。长期饮酒引起血TG值升高与乙醇和游离脂肪酸在肝脏竞争性氧化有关。然而，单纯长期饮酒，仅可导致血TG值中等程度升高，本文显示HLP与酗酒无关。Fortson等[6]报道，HLP患者中仅7%有胆结石病史，本组为13.6%，提示高TG血症为独立于胆系结石之外的AP病因。

文献报道[6、12-14]，HLP的血清淀粉酶含量较低，其原因可能是高TG血症患者血浆内存在一种淀粉酶活性抑制因子。这种非脂类抑制因子还可通过肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶活性。本组血清淀粉酶含量也显著较对照组低，其中6例在正常范围，故在诊断HLP时应予以注意。

Kimura等[14]的实验结果显示，高TG血症呈剂量依赖性地加重AP时的病理损害。Navarro等[11]报道，HLP的病情较结石性胰腺炎严重，并发症发生率高于后者，住院天数较后者长。本组结果显示，HLP组Ranson评分、CTSI、并发症发生率均高于对照组，且血TG水平升高与Ranson分值呈正相关，表明血TG水平越高，预示着病情愈加严重。

肠外营养支持是重症急性胰腺炎综合治疗的重要组成部分。但对于HLP患者，不应输注脂肪乳剂，否则会使血TG水平进一步升高，加重胰腺病理进展。待肠功能恢复后及早过渡为空肠营养，并经空肠给予降脂药物，使血TG降至5.65 mmol/L以下。对于伴高TG血症的胰腺炎，周亚魁等[15]指出：若血TG在1.7～3.4 mmol/L者，可用脂肪乳；血TG在3.4～4.5 mmol/L者，慎用脂肪乳，若空腹血清呈乳状，则禁用脂肪乳；TGgt;4.5 mmol/L者不用脂肪乳。在应用脂肪乳过程中应定期复查脂肪乳廓清试验，阳性者及时停用。近年来，国内外有学者对于降脂效果不明显的重度高脂血症性胰腺炎，采用血浆置换的方法，能快速而安全的降低患者血脂水平，改善胰腺炎病情[16-18]。

[1] Toskes PP.Hyperlipidemic pancreatitis.Gastroenterol Clin North Am,1990,19:783-791.

[2] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学,2004,4:35-38.

[3] Klatskin G,Gordon M. Relationship between relapsing pancreatitis and essential hyperlipemia.Am J Med,1952,12:3-23.

[4] Castro MR,Nguyen TT,O′Brien T.Clomiphene-induced severe hypertriglyceridemia and pancreatitis.Mayo Clin Proc,1999,74:1125-1128.

[5] Berger Z,Quera K,Poinachik J,et al.Heparin and insulin treatment of acute pancreatitis caused by hypertriglyceridemia,experiences of 5 cases.Rev Med Chil,2001,129:1373-1378.

[6] Fortson MR,Freedman SN,Webster PD 3rd.Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis.Am J Gastroenterol,1995,90:2134-2139.

[7] Athyros VG,Giouleme OI,Nikolaidis NL,et al. Long-term follow-up of patients with acute hypertriglyceridemia-induced pancreatitis.J Clin Gastroenterol,2002,34:472-475.

[8] Chang MC,Su CH,Sun MS,et al.Etiology of acute pancreatitis-a multi-center study in Taiwan.Hepatogastroenterology,2003,50:1655-1657.

[9] 陈小燕,李兆申.急性胰腺炎患者脂肪乳的临床应用.世界华人消化杂志,2005,13:877-879.

[10] 吴建新,陈源文,罗声政,等.急性胰腺炎合并高甘油三脂血症的发病类型和预后.中国实用内科杂志,2004,24:667-669.

[11] Navarro S,Cubiella J,Feu F,et al.Hypertriglyceridemic acute pancreatitis.Is its clinical course different from lithiasic acute pancreatitis?Med Clin (Barc),2004,123:567-570.

[12] Yadav D,Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis.J Clin Gastroenterol,2003,36:54-62.

[13] Chebli JM,de Souza AF,de Paulo GA,et al.Hyperlipemic pancreatitis: clinical course.Arq Gastroenterol,1999,36:4-9.

[14] Kimura W,Mossner J.Role of hypertriglyceridemia in the pathogenesis of experimental acute pancreatitis in rats.Int J Pacreatol, 1996,20:177-184.

[15] 周亚魁,史安海,何跃明,等.重症胰腺炎病人对静脉输注脂肪乳剂耐受性的临床研究.中华消化杂志,1999,19:35-37.

[16] Kyriakidis AV,Karydakis P,Neofytou N,et al.Plasmapheresis in the management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis:report of 5 cases.Pancreatology,2005,5:201-204.

[17] Yeh JH,Chen JH,Chiu HC.Plasmapheresis for hyperlipidemic pancreatitis.J Clin Apher,2003,18:181-185.

[18] Mao EQ,Tang YQ,Zhang SD.Formalized therapeutic guideline for hyperlipidemic severe acute pancreatitis.World J Gastroenterol,2003,9:2622-2626.

2008-11-15)

(本文编辑：吕芳萍)

Clinicalfeaturesofacutehyperlipidemicpancreatitis

QIANCheng,LIUMing-dong,ZOUXiao-ping.

DepartmentofGastroenterology,GulouHospital,NangjingUniversity,Nanjing210008,China

ZOUXiao-ping,Email:zouxiaoping795@hotmail.com

ObjectiveTo analyze the clinical features of acute hyperlipidemic pancreatitis, and to investigate the therapeutic strategies.MethodsIn this retrospective study, 44 patients with hyperlipidemic pancreatitis admitted to our hospital from January 2003 to December 2007 were enrolled, 60 patients with acute pancreatitis of other etiologies were enrolled as the control group.ResultsThe proportions of patients with overweight or obesity, hyperglycemia, fatty liver and hypertension were 81.8%, 59.1%, 54.5% and 68.2%, respectively; these were significantly higher than those in control group, which were 16.7%, 16.7%, 13.3% and 23.3%, respectively (Plt;0.05 or lt;0.01). The proportion of patients with lithiasis was lower in HLP group than that in control group (13.6%vs60.0%,Plt;0.05). There was no difference in the proportions of patients with chronic alcoholism between two groups. The Ranson score, CTSI, complications in HLP group were 3.15±0.07, 4.46±2.58 and 3.2±1.7, respectively; these parameters were significantly higher than those in control group, which were 1.62±0.22, 2.62±1.90 and 0.9±1.2 (Plt;0.05 or lt;0.01). The level of serum amylase in HLP group was 580±222 mmol/L, which was significantly lower than that of control group (1361±472 mmol/L,Plt;0.01). The triglyceride (TG) level was linearly correlated with Ranson score in HLP group (r=0.77,Plt;0.05), but there was no linear correlation between TG level and Ranson score in the control group.ConclusionsThere was a close relationship between HLP and metabolic syndrome. Serum TG was positively correlated with the severity of HLP.

Pancreatitis; Hyperlipidemia; Hypertriglyceridemia; Metabolic syndrome; Ranson score

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.005

210008 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科

邹晓平，Email: zouxiaoping795@hotmail.com