ERCP治疗70岁以上老年人胆道疾病的临床价值

袁胜忠 王仲君 沈强

ERCP治疗70岁以上老年人胆道疾病的临床价值

袁胜忠 王仲君 沈强

目的探讨逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗70岁以上老年人胆道梗阻性疾病的临床应用价值。方法对2001年1月至2007年12月行ERCP胆管引流术治疗的218例老年患者(≥70岁)和189例非老年患者(lt;70岁)进行回顾性比较分析。结果老年组平均年龄为(79±9)岁，非老年组为(56±7)岁。老年组和非老年组的胆管引流成功率分别为96.8%(211/218)和 97.4%(184/189)；ERCP操作时间分别为(55±30)min和(58±34)min；并发症发生率分别为16.1%(35/218)和13.8%(26/189)；病死率分别为1.83%(4/218)和1.06%(2/189)，两组间均无统计学差异。但老年组重复行ERCP治疗35例(16.1%)，显著高于非老年组的5.8%(11/189)。结论ERCP胆管引流术治疗老年胆道梗阻性疾病具有一定的临床应用价值，是一种创伤小、安全、有效的治疗方法。

胰胆管造影术，内窥镜逆行； 胆道疾病； 引流术； 老年人

胆道梗阻是一种常见的消化系统疾病，而老年人因其独特的生理特点，使得逆行胰胆管造影术(ERCP)在老年胆道梗阻性疾病治疗中发挥着极为重要的作用。本文回顾性分析我院行ERCP治疗的218例老年患者(≥70岁)和189例非老年患者(lt;70岁)的临床资料，评价ERCP胆道微创治疗老年胆道梗阻性疾病的疗效、安全性、可行性。

资料与方法

一、临床资料

收集2001年1月至2007年12月行ERCP治疗的胆道梗阻患者407例，按年龄分为老年组(≥70 岁)和非老年组(lt;70 岁)。

二、微创治疗

微创治疗前积极治疗伴发疾病，尽可能完善辅助检查及ASA危险评分。空腹8 h以上，术前口服表麻药及去泡剂，肌内注射地西泮5～10 mg，解痉灵20 mg，哌替啶50 mg。治疗过程中持续吸氧，行血氧饱和度和心电监护。

先使用Olympus JF- 240、TJF- 240 电子十二指肠镜行ERCP检查，了解胆胰管病变性质。结合临床情况采取不同处理方法：胆总管结石者，镜下行十二指肠乳头括约肌切开(EST)，然后用取石网篮取出结石。如结石直径gt;1.2 cm，先用碎石网篮进行碎石后再行取石；结石合并化脓性胆管炎者，先放置鼻胆引流管(ENBD)，待病情好转后再行乳头切开取石；恶性肿瘤或胆管炎症狭窄者，行内镜下胆管支架内引流术(ERBD)或放置鼻胆管引流(图1、2)；Oddi括约肌功能障碍及缩窄性乳头炎者则行十二指肠乳头括约肌小切开。

术后常规禁食12～24 h，并根据不同情况适当给予抗生素、抑制胰液分泌及对症处理，有特殊并发症的特殊处理。

三、统计学处理

结 果

一、临床特征

老年组218 例，其中男性113例，女性105 例，平均年龄(79±9)岁；非老年组189 例，其中男性100 例，女性89例，平均年龄(56±7)岁。老年组胆道梗阻病因为：胆总管及肝外胆管结石158例，原发性或转移性恶性肿瘤30例，结石合并化脓性胆管炎10例，Oddi括约肌功能障碍9例，胆道蛔虫4例，其他7 例；非老年组病因为：胆总管及肝外胆管结石134 例，原发性或转移性恶性肿瘤25例，结石合并化脓性胆管炎7例，Oddi括约肌功能障碍 11例，胆道蛔虫5例，其他7例。两组在性别和病因上无统计学差异，具有可比性。

老年组完成ASA危险评分202例，其中ASA Ⅱ级78例(38.6%)，Ⅲ级91例(45.0%)，Ⅳ级33例(16.3%)。非老年组完成评分176例，其中ASA Ⅱ级142例(80.7%)，Ⅲ级29例(16.5%)，Ⅳ级5例(2.8%)，两组在危险评分上具有明显差异(Plt;0.01 )。

图1 放置外引流管

图2 放置内引流管

二、治疗效果

老年组和非老年组胆管引流成功率分别为96.8%(211/218)和97.4%(184/189)；ERCP操作时间分别为(55±30)min和(58±34)min；两组并发症均以胰腺炎为多见，其次为出血、胆管炎和穿孔，并发症发生率分别为16.1%(35/218)和13.8%(26/189)；老年组病死4例(1.83%)，分别死于术后大出血(2例)、重症急性胰腺炎(1例)及术后脑梗死(1例)，非老年组病死2例(1.06%)，死于术后大出血。以上指标两组间差异均无统计学意义。但老年组有35例(16.1%)重复行ERCP，非老年组则有11例(5.8%)，两组有显著性差异(Plt;0.01)。

讨 论

胆道梗阻随着年龄的增长而增加[1]，因此是老年人常见病和多发病。早期解除梗阻，胆管引流是逆转病情的关键。与非老年人相比，老年胆道梗阻患者有其特有的临床特征：(1)老年人全身器官功能减退,胆道梗阻疾病易损害肝功能，进而使凝血功能障碍和机体免疫能力下降，常常表现为急症和重症；(2)老年胆道梗阻患者常合并有心肺脑疾患、高血压病、糖尿病和血管功能异常等，这些并存疾病增加了手术的风险；(3)肿瘤所致的老年胆道梗阻疾病症状缺乏特异性、进展快，一旦发现常常是晚期而失去手术切除机会[2]；(4)部分老年患者以往有胆道手术史，故往往因难以承受手术创伤而放弃外科手术治疗。

ERCP微创治疗简单易行，具有可重复性和并发症少的特点，且不受以往手术胆管周围黏连和年老体弱的限制。除了用于诊断目的外，还可通过EST、ERBD和放置胆道引流管等技术达到治疗目的。尤其近年随着内镜及其辅助设备的改进和内镜医师操作水平的提高，ERCP胆道引流术在老年尤其在gt;80岁的患者中越来越发挥着重要作用[3]，避免了外科手术创伤大、麻醉风险高、不能耐受、死亡率可高达25%～50%等缺点[4]。本文比较老年组与非老年组ERCP治疗的结果，两组在ASA危险评分上具有明显的统计学差异，说明老年患者合并基础疾病的概率明显高于非老年患者。两组在胆道引流术成功率、引流术操作时间和手术并发症及病死率方面均无统计学差异，但老年组重复手术的例数明显高于非老年组(Plt;0.05)，这与老年患者体质虚弱，不能耐受有关。总的结果显示，采用ERCP微创治疗老年患者胆道梗阻是安全、有效的。

针对老年患者的特点，我们认为在ERCP操作过程中需注意几点：(1)注重术前患者综合危险评估和必要的实验室检查，如可能最好对每个患者进行ASA危险评分，术中密切监测，充分准备必要的抢救措施；(2)尽可能缩短插管时间，做到选择性插管，多用导丝，少注射造影剂，减少造影压力，以减少胰腺炎和胆管炎的发生；(3)合理选择术中的处理方法，尤其对合并心脑肺疾病的重症患者，勿求一步到位，充分利用ERCP操作的可重复性，择期再次处理[5-6]；(4)在保证引流成功的前提下，EST切口应尽可能小，避免切口过大并发出血、穿孔的风险。

[1] García-Cano J,González Martín JA,Morillas Arino MJ,et al.Outcomes of bile duct drainage by means of ERCP in geriatric patients.Rev Esp Enferm Dig,2007,99:451-456.

[2] 王建平,苏进根,陆奕宁,等.ERCP在老年胆胰疾病中的临床应用.肝胆胰外科杂志,2006,18:369-370.

[3] Fritz E,Kirchgatterer A,Hubner D,et al.ERCP is safe and effective in patients 80 years of age and older compared with younger patients.Gastrointest Endosc,2006,64:899-905.

[4] 周平红,姚礼庆,高卫东,等.重症急性胆管炎的急诊内镜治疗(附156 例报告).中国实用外科杂志,2002,22:600.

[5] García-Cano Lizcano J,González Martín JA,Pérez Sola A,et al.Success rate of complete extraction of common bile duct stones at first endoscopy attempt.Rev Esp Enferm Dig,2002,94:340-350.

[6] Racionero M,Morillas Arino MJ,Pérez Sola A.Prótesis biliaresplásticas en cálculos coledocianos no extraíbles endoscó-picamente.Revista de la Asociación Castellana de Aparato Digestivo(ACAD),2003,19:3-6.

2008-12-03)

(本文编辑：屠振兴)

RoleofERCPforthemanagementofbiliarytractdiseasesingeriatricpatients

YUANSheng-zhong,WANGZhong-jun,SHENQiang.

DepartmentofGastroenterology,ShanghaiFifthPeople′sHospital,FudanUniversity,Shanghai200240,China

YUANSheng-zhong,Email:zhuhui@5thhospital.com

ObjectiveTo investigate the role of ERCP in geriatric population (≥70 yr) with biliary obstruction.Methods218 geriatric patients (≥70 yr) and 189 non-geriatric ones (lt;70 yr) admitted during 2001.1～2007.12 who had undergone biliary drainage by ERCP were retrospectively studied.ResultsThe mean ages in geriatric and non-geriatric group were 79±9 and 56±7 yr, respectively. The success rates of biliary drainage were 96.8% (211/218) and 97.4% (184/189) in geriatric and non-geriatric group, respectively. The procedure time of ERCP was (55±30)min and (58±34)min in geriatric and non-geriatric group, respectively. The complication rates were 16.1% (35/218) and 13.8% (26/189), respectively. The mortality rates were 1.83% (4/218) and 1.06% (2/189), respectively. There were no statistically significant differences between the two groups. However, the re-intervention rates were 16.1% (35/218) in geriatric group, which was significantly higher than that of 5.8% (11/189) in non-geriatric group.ConclusionsERCP was a less invasive, safe and effective treatment option for geriatric patients with bile duct obstruction.

Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde； Biliary tract diseases; Drainage; Aged

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.006

200240 上海，复旦大学附属上海市第五人民医院消化内科(袁胜忠、沈强)；河北省滦南县中医院(王仲君)

袁胜忠，Email: zhuhui@5thhospital.com