胰腺潴留性囊肿的影像学特征

卢明智 陆建平 左长京 吕桃珍 郑建明 邵成伟

胰腺潴留性囊肿的影像学特征

卢明智 陆建平 左长京 吕桃珍 郑建明 邵成伟

胰腺潴留性囊肿在分类上属于胰腺真性囊肿的一种，它是指由胰腺导管上皮细胞发生的囊性病变，临床上较为少见[1]。有关胰腺潴留性囊肿影像学特征的文献罕见，影像科医师往往缺乏对该病正确的认识，容易误诊为其他胰腺囊性病变。本文收集长海医院经过手术病理证实的2例胰腺潴留性囊肿，并复习了国内外相关文献，旨在进一步阐明其影像学特征及鉴别诊断方法。

一、资料与方法

1．临床资料：病例1 患者女，38岁，因反复左上腹痛2月余入院，无畏寒、发热、皮肤巩膜黄染、恶心呕吐等。入院后B超提示胰腺体部囊性为主混合性占位，6 cm×7 cm，囊内透声可，考虑为胰腺体尾部假性囊肿。CT见胰腺体尾部6 cm×6 cm类圆形低密度影，内见分隔，壁厚，增强后壁显强化，远侧主胰管明显扩张，约1 cm，胰尾周围脂肪间隙稍模糊，余未见明显异常(图1)。诊断为胰腺黏液性囊腺瘤可能，恶变待排。内镜超声见胰体尾部囊实性团块，6 cm×6 cm，内部回声不均匀，有分隔，与胰管不相通，未侵犯周围脏器，诊断为胰腺囊性病变，黏液性囊腺瘤可能。剖腹探查见：胰腺体部6 cm×5 cm×4 cm实性包块，质中，周围脏器等均未见异常。术中诊断为胰体囊肿，行胰体尾+脾脏切除术。术后病理：胰体尾囊性肿物，最大直径7 cm，壁厚0.2～0.8 cm，内壁光滑。镜下见囊壁内衬单层立方及单层扁平上皮，细胞无异型，囊壁纤维组织增生，较多淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，周围胰腺组织呈慢性炎症改变(图2)，诊断为胰体尾潴留性囊肿。

病例2 患者男，43岁，因体检发现胆囊多发结石1月余入院。无腹痛、发热、皮肤巩膜黄染、恶心呕吐等，无明显消瘦。入院后B超示胰头部10 cm×8 cm囊实性包块，以囊性为主，透声欠佳，内伴分隔。CT提示胰腺体积萎缩，胰头部8 cm×8 cm大小类圆形囊性低密度影，内部密度均匀，壁薄，未见结节，增强后无明显强化(图3)。肿块与邻近脏器分界清楚，远端胰管无扩张，胆总管扩张，直径约1 cm。MRCP见胰头钩突部不规则异常信号影，约8 cm×7 cm大小，T1WI低信号，T2WI高信号，肿块边缘呈波浪状，界限清，增强后未见强化(图4、5)，胰管纤细，未见扩张，考虑囊腺瘤可能。剖腹手术见胰头钩突部8 cm×7 cm×7 cm多囊性肿块，包膜完整，与周围无黏连，囊液为浆液性。术后病理：胰头囊性肿物，内壁光滑，内衬单层立方及低柱状上皮(图6)，核无异型，部分区域内衬上皮脱落。

图1病例1 CT增强扫描图2病例1囊壁组织病理图(HE ×100)图3病例2 CT增强扫描图图4MRI扫描T1WI图图5MRI扫描T2WI 图图6囊壁组织病理图(HE ×100)

2．文献复习：应用中国医学科学院医学信息研究所的中国生物医学文献数据库，维普全文期刊数据库，万方数据资源系统的所有文献，检索国内1979年2月至2008年7月公开发表的文献，结合Pubmedline检索结果，获得国内外明确描述胰腺潴留性囊肿诊断和治疗的11例相关文献报道。

二、结果

1．一般资料： 13例患者中男性6例，女性7例。年龄22～72岁，平均47岁。11例有不同程度的腹痛或腹胀，发病时间1 d～4年；2例无任何不适，于体检时发现。5例患者查血CEA、CA19-9正常，3例患者血淀粉酶轻度升高。

2．影像学检查：13例患者中影像学检查显示病灶位于胰头部6例，胰尾5例，胰体部1例，全胰1例。病灶多呈类圆形或椭圆形表现，最小病灶直径约3 cm，最大者15 cm。B超检查10例，显示胰腺囊性占位，轮廓清晰，内部回声不均，可无回声或强回声，4例内部有分隔，2例远端胰管扩张。CT检查13例，平扫见胰腺囊性低密度影，边界清，密度尚均匀，未见钙化；增强后4例有不同程度强化，9例无强化；3例病灶远端胰管扩张。MRI检查3例，见胰腺内异常信号影，T1WI低信号，T2WI高信号，病灶呈类圆形，边界清，增强后未见强化。胰管未见扩张。所有病例均未见壁结节或明显实性成分。

3．病理检查：13例均行手术切除，术后病理显示胰腺囊性肿物，内壁光滑，内衬单层立方及低柱状上皮，细胞无异型。

讨论胰腺囊肿分为真性囊肿和假性囊肿两大类，临床上真性囊肿较少见，约占全部胰腺囊肿的10%。两者的区别主要在于前者囊壁来源于胰腺导管或腺泡的上皮细胞，而后者则主要来源于纤维组织。在真性囊肿中，又以潴留性和增生性囊肿为主。潴留性囊肿主要是由于慢性胰腺炎、胰管结石、胆总管下端结石等原因引起慢性胰液排除障碍所致；增生性囊肿主要包括胰腺囊腺瘤、囊腺癌、囊性上皮癌和畸胎瘤等，其中又以前两者多见。

胰腺潴留性囊肿患者的临床表现无特异性，最常见为腹痛，本组11例有腹痛，占85%，少数患者可以无任何症状。当囊肿增大到一定程度会出现周围脏器压迫症状。

胰腺潴留性囊肿因胰液排泌障碍所致，因而必然有其发病的基础或诱因。目前认为，最常见的发病诱因可能是慢性胰腺炎，此外，胰腺分裂、近端胰腺肿瘤亦可引起潴留性囊肿发生[2]。本组病例1有反复上腹痛病史，术后病理提示胰腺组织呈慢性炎症改变，表明胰腺炎症造成胰管排泌不畅，逐步形成潴留性囊肿，而后者又进一步加重胰液排泌障碍，胰管内压力升高，反复引起胰腺炎发作。然而不是每个病例都能寻找到发病诱因。本组病例2就是由于胆囊结石入院手术，在术前检查时偶然发现的，缺乏慢性胰腺炎的证据，亦无胰腺分裂、胰腺肿瘤、胆总管下端结石的表现。虽然囊肿体积较大，但仅推压邻近组织结构，缺乏较明显的临床症状，而始终未引起临床重视。

影像学检查显示潴留性囊肿多表现为类圆形或浅分叶样结构，还可呈椭圆形，边界多清晰。囊肿的壁多为薄壁亦可为厚壁，可能与有无胰腺炎反复发作有关。反复的炎症刺激，促使囊肿壁不同程度增厚。本组病例2囊肿壁是薄壁，病程中无胰腺炎发作史；而病例1则是厚壁囊肿，病程中有明确的胰腺炎反复发作史。本组2例潴留性囊肿的囊壁均是光滑的，没有壁结节。国内外文献中亦描述潴留性囊肿囊壁光滑无壁结节，因此，我们认为这是潴留性囊肿重要的影像学特征，也是与黏液性囊腺癌的重要鉴别点。此外，潴留性囊肿内部还可以出现分隔，分隔呈不规则细线条样。本组病例单房性囊肿9例，多房性潴留性囊肿4例[3]。分隔形成机制尚不清楚，可能与慢性炎症刺激有关。

潴留性囊肿与胰管应是相通的，但随着囊肿不断增大，感染、出血的发生率也会增加，可能会形成一个完整的、不再与主胰管相通的囊，囊肿部位胰管可出现受压、变窄、移位等改变，远端胰管可出现扩张。本组2例CT、MR均未显示囊肿与主胰管相通。ERCP检查和MRCP检查有助于显示胰腺潴留性囊肿与胰管的关系。

胰腺潴留性囊肿需要与胰腺其他囊性病变进行鉴别。胰腺囊性病变最常见的是假性囊肿。假性囊肿好发于重症急性胰腺炎后期，可以单发也可多发，多发更为常见，囊肿多位于胰腺周围，大小不一。结合病史，以及囊肿可在胰腺外、多个囊肿等特征较易与胰腺潴留性囊肿鉴别。囊腺瘤、囊腺癌均好发于老年女性。浆液性囊腺瘤为多个小囊(lt;2 cm)组成，中心常有放射状分布的纤维性瘢痕，囊液为浆液性，富含糖原颗粒，囊壁外层富含血管，囊壁可有钙化；黏液性囊腺瘤、囊腺癌常呈单个较大的囊肿，少数为多囊，囊内为黏液性物质，囊壁上常见乳头状壁结节突入囊腔内，囊壁或纤维间隔可有钙化，可有肝脏或淋巴结转移；胰腺导管内乳头状黏液瘤好发于老年男性，实性成分较多，主胰管全程扩张是其重要影像学特征，分支胰管型则表现为胰头葡萄串样改变[4-6]；胰腺实性假乳头状瘤尤其好发于20岁以下年轻女性，表现为胰腺囊实性混杂肿块[7]。而潴留性囊肿则以囊肿为主，几乎无实性成分，可与以上疾病相鉴别。本组2例术前均误诊为胰腺囊性肿瘤，分析原因，一方面由于胰腺潴留性囊肿临床很少见，另一方面与影像科医师对胰腺潴留性囊肿影像表现缺乏足够的认识有关。因此，充分掌握潴留性囊肿的影像学特性，有助于对其正确诊断。

[1] 牟一平，徐晓武，朱玲华，等.腹腔镜在胰腺真性囊肿切除术中的应用.中华医学杂志,2005,85:164-165.

[2] Morisei Z,Yamafuji K,Tsuji T,et al.A giant retention cyst of the pancreas (cystic dilatation of dorsal pancreatic duct) associated with pancreas divisum.J Gastroenterol,2002,37:1079-1082.

[3] Vogel JD,Yeo CJ.Choledochal cyst or pancreatic (retention) cyst:a case report.Gastrointest Surg,2003,7:754-757.

[4] 易军,戴辉,张聚良.胰腺多房性潴留性囊肿1例.第四军医大学学报， 2000，21：S86.

[5] 陈智勇，胡先贵.胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤诊治进展.胰腺病学，2005，5：60-62.

[6] 邵成伟，田建明，王培军，等.胰管内乳头状黏液性肿瘤的CT表现与临床、病理对照.中华放射学杂志，2005，39：968-971.

[7] 周俊，许文渊，邵成伟.胰腺实性假乳头状瘤的CT诊断.第四军医大学学报，2007，28：2003.

2008-10-22)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.018

222002 江苏，江苏省连云港市第一人民医院放射科(卢明智，原长海医院放射科进修生)；第二军医大学长海医院放射科(陆建平、吕桃珍 、邵成伟)，核医学科(左长京)，病理科(郑建明)

邵成伟，Email:cwshao@sina.com