内镜治疗七例胰腺假性囊肿的临床分析

徐大恒 王春晖 唐承薇 胡兵

·短篇论著·

内镜治疗七例胰腺假性囊肿的临床分析

徐大恒 王春晖 唐承薇 胡兵

胰腺假性囊肿常由急性、慢性胰腺炎及外伤引起。胰腺假性囊肿可能会出现感染、破裂及出血等并发症，从而加重病情，因此采用合适的治疗方法极为重要。传统的引流主要通过外科手术。近年来随着内镜技术的不断完善，经内镜下假性囊肿引流术应用越来越广泛。我院采用内镜治疗治愈7例胰腺假性囊肿，现报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2007年1月至2008年5月我院治疗的胰腺假性囊肿7例，其中男4例，女3例，年龄31～61岁。7例患者均发生在急性胰腺炎后，临床表现为腹痛5例，腹痛伴呕吐2例。均经上腹部CT或B超证实为胰腺假性囊肿。囊肿形成至内镜治疗间隔时间为(30±96)d，平均58 d。单发囊肿3例，多发囊肿4例，位于胰头部3例次、胰体部3例次、胰尾部3例次，平均直径10 cm(5.5～15 cm)，其中囊肿直径gt;6 cm者6例次，6～10 cm者2例次，gt;10 cm者4例次。

2．治疗方法：采用两种方法行胰腺假性囊肿引流。其一是经胃内镜超声(EUS)引导下胰腺假性囊肿引流术。进镜至胃内，若见胃体、胃窦后壁黏膜下隆起导致胃体胃窦腔狭小，则在包块最隆起处先以EUS检查明确胃壁及假性囊肿壁的厚度、有无血管等情况。定位后以针状电刀逐层切开胃壁各层至囊壁，以注射针穿刺进入囊腔内抽出囊液证实后，切开囊壁表层，插入导丝，顺导丝置入猪尾状鼻囊肿引流管，于体外固定。胃壁切开处采用一枚钛夹夹闭。其二是经十二指肠乳头引流胰腺假性囊肿。患者取俯卧位，十二指肠镜进入十二指肠降段，观察主乳头外形、体积及开口。插管成功后应用25%欧乃派克造影，观察胰管与囊肿腔的关系。相通者则循超滑导丝插入拉式切开刀，采用ERBE高频电发生器，通以凝、切割电流，功率指数40，切开胰管括约肌(通常为0.5 cm长)，顺导丝置入鼻胰管至假性囊肿腔内引流并固定。术后均需暂禁食，静脉营养支持治疗，预防性使用止血药及抗生素。

为加强营养支持，7例患者经皮胃造瘘行空肠营养。患者取平卧位，胃镜进入胃内，用手指在上腹部正中按压腹壁，内镜下确定穿刺点，常规消毒、铺巾、切一小切口，用带外套管的穿刺针穿刺腹壁，进入胃内后拔出针芯，顺外套管将引导线放入胃内。内镜下用异物钳夹住细线并拖出口腔，将固定帽连接在细线上，送入胃内，固定于腹壁切口。经造瘘管插入空肠营养管，直至空肠。最后固定造瘘及营养管。

二、结果

7例患者共行逆行胰胆管造影术(ERCP)11次，每例患者最多治疗2次，均应用内镜下Oddi括约肌切开术(EST)或胰管切开术(EPS)，采用经胃内镜超声引导下假性囊肿引流(ENPD)9例次、经十二指肠乳头引流(ERPD)2例次、胰管扩张术2例次。其中1例先后采用ENPD和ERPD。术后1例患者并发出血及感染，3例患者并发感染，未出现穿孔、胰腺炎等并发症。囊肿引流液经培养主要为大肠埃希菌。所有患者经过积极止血及抗感染治疗后，症状均得到控制。术后患者腹痛、腹胀等症状均得到不同程度的缓解。术后2～10 d复查B超或CT，7例患者囊肿基本消失或明显缩小。平均住院40 d，最长住院103 d。术后失访1例，随访6例，平均随访14.5个月。其中假性囊肿完全消失2例，囊肿形成残腔2例，囊肿逐渐缩小2例。

讨论对于胰腺假性囊肿的治疗通常是采用引流术，具体分为外引流术和内引流术。以往胰腺假性囊肿常采用手术、腹腔镜及经皮穿刺引流等方法治疗[1]，患者不仅痛苦，而且囊肿复发率高[2]。目前已开展ERCP经乳头和内镜下经胃或十二指肠壁胰腺假性囊肿引流术[3]。内镜穿刺引流须具备下列条件：(1)囊肿的直径gt; 5 cm；(2)囊肿形成的时间gt; 2个月；(3)囊肿压迫胃十二指肠壁,局部受压的黏膜呈“马赛克”样改变； (4)囊肿与胃壁之间无大血管； (5)ERCP证实主胰管与囊肿相通[2]。ERCP经乳头引流适用于交通性囊肿，即胰腺假性囊肿与主胰管相通者；经胃或十二指肠壁引流适用于胰腺假性囊肿与主胰管不相通，且囊肿壁邻近胃或十二指肠[4]。不论哪种方法，治疗后均存在并发穿孔、出血及感染的可能，其中感染是引流后最主要的并发症。

本组7例假性囊肿经过治疗基本消失或明显吸收缩小。4例并发感染，经过抗生素抗感染及调整引流管位置保持引流通畅后，感染均得到控制。因此，保持引流管通畅，避免管道堵塞对于减少术后感染发生及控制尤为重要，建议术后预防性地使用抗生素。1例患者伴有出血，可能与囊肿引流后缩小、血管压迫被解除，或针状刀、探条等对血管直接损伤有关。该患者开始使用ENPD，改为ERPD后出血及感染逐渐得到控制。因此，在囊腔闭合后，如引流通畅可去除ENPD,如并发感染、出血且药物治疗无效时也可更换为ERPD治疗。

由于胰腺假性囊肿中含有大量胰液，在治疗时还需要抑制胰液分泌。早期肠内营养对于IgA的产生、保护肠黏膜的完整性及避免肠道菌群易位很有帮助，从而使机体抵抗力增强，减少感染率和缩短住院时间[5]。因此，我们在引流囊液的基础上，通过空肠营养管给予肠内营养，术后腹痛、腹胀等症状较快消失，并缩短了患者的住院时间。

总之，内镜下胰腺假性囊肿引流结合肠内营养具有创伤小、并发症较轻、治疗成功率高、可重复实施及患者恢复较快、住院时间短等优点，可作为一种新的有效的治疗方法在临床推广及应用。

[1] 孙思予,葛楠,王晟,等.经胃内镜超声引导下胰腺假性囊肿管型刀电切造瘘治疗.中国内镜杂志，2006，12：1133-1135.

[2] 苏军凯，李兆申.胰腺假性囊肿内镜引流治疗研究进展.国际消化病杂志,2006,26,236-238.

[3] 唐承薇.重症急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿的内镜治疗.中国实用外科杂志,2006，26:341-342.

[4] Cahen D,Rauws E,Fockens P,et al.Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts:long-term outcome and procedural factors associated with safe and successful treatment.Endoscopy,2005,37:977-983.

[5] 李燕，俞景奎.重症急性胰腺炎术后早期经胃造瘘管套入的空肠营养管行肠内营养效果观察.山东医药,2005，45:12-14.

2008-10-29)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.016

610041 成都，四川大学华西医院消化内科