非动脉粥样硬化性腔隙性脑梗死病因分析

迟晓冬，苗树川，李晓红

脑梗死患者中20%～25%为腔隙性脑梗死（lacunar infarction，LI）[1-2]。LI目前被认为主要是分布于位于大脑及脑干深部非皮质区的小梗死，其梗死灶的直径多在2～15 mm之间，最大不超过20 mm。尽管大部分LI导致的临床症状相对较轻，但是LI仍可导致部分患者认知功能的损害[3]。目前认为LI的主要病因是长期高血压导致的相应区域的小动脉玻璃样变[4-5]，少部分LI的病因是糖尿病[6]。随着颅内血管影像学的进展，研究者发现部分LI患者的病因为动脉粥样硬化所致穿支开口闭塞。目前关于非动脉粥样硬化性腔隙性脑梗死（nonatherosclerotic lacunar infarction，NALI）患者的病因尚未见报道。本研究回顾性分析了NALI患者可能的高危因素。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性调查了2016年1月-2017年12月在大连市友谊医院神经内科就诊的脑梗死患者，连续入组。纳入标准：①新发急性期脑梗死患者，包括既往有脑梗死患者，经头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确认，发病时间3 d内[7]；②孤立的梗死灶，直径＜15 mm；③就诊前未曾服用降脂药物。排除标准：①头核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）证实相应上一级责任血管存在动脉粥样硬化；②心房颤动患者。

1.2 研究方法 患者MRI影像由两名神经内科主治以上级别医师共同阅片，确认梗死的大小及部位，将梗死出现在脑内的部位划分为：脑叶深部、侧脑室旁、基底节区、小脑及脑干5个部位。

本研究分析了NALI患者中性别比例，以及吸烟（吸烟＞10支/天，持续吸烟时间＞10年）、高血压病[8]、2型糖尿病[9]、高胆固醇血症（＞5.2 mmol/L）、高低密度脂蛋白血症（＞3.12 mmol/L）患者在总患者中所占的比例。

2 结果

2.1 一般资料 研究共收集了106例符合标准的NALI患者，其中男性65例，女性41例，年龄39～88岁，平均（67.1±1.1）岁。其中男性平均年龄（63.8±1.3）岁，女性平均（72.2±1.8）岁。男性的发病年龄早于女性（P＜0.01）。

2.2 NALI脑梗死部位的分布 在脑叶深部、侧脑室旁、基底节区、小脑及脑干5个部位中，发生在基底节区的NALI患者最多，为55例（51.89%）；其次是脑叶深部18例（16.89%），脑干及侧脑室旁分别为17例（16.04%）和12例（11.32%），小脑所占比例最小，仅4例，占3.77%。

2.3 NALI性别差异 本研究结果显示，在所有NALI患者中，男女比例为1.58∶1，去掉吸烟患者21例后，男性NALI患者为44例，女性NALI患者为41例，男女比例为1.07∶1。本研究中的吸烟患者全部为男性，共21例，占所有男性患者的32.31%，男性患者中吸烟的比例明显高于女性（P＜0.01）。

2.4 NALI可能的相关因素 所有患者中，高血压患者76例，所占的比例为70.75%。2型糖尿病患者51例，所占比例为48.11%。高胆固醇血症患者39例，所占比例为36.79%，高低密度脂蛋白血症患者42例，所占比例为39.62%。

3 讨论

随着影像学检查手段的不断进步，LI的诊断率不断提高。长期高血压导致的小动脉玻璃样变被认为是LI的主要病因。然而LI是由影像学梗死灶的大小确定的，未结合血管影像学检查。因此，单纯基于影像学的LI范围应大于传统意义上的小动脉玻璃样变性导致的LI。本研究依据颅内血管影像学，除外了动脉粥样性穿支开口闭塞所致的LI，分析了NALI在脑内不同部位的分布以及其可能的高危因素。

与单纯性LI的高危因素相似，本结果提示高血压病可能同样是NALI患者的主要病因。与传统认识不同，本研究结果表明2型糖尿病在NALI患者中的比例较高，达48.11%，该结果提示2型糖尿病可能在NALI发生中起到重要作用。

本研究分析了高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症在NALI患者中的比例。通常认为高血脂是大动脉粥样硬化的高危因素，但本结果提示高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症同样可能在NALI发生中起到重要作用，尽管目前有研究表明低密度脂蛋白与LI的相关性不高[10]。此外，关于高血脂如何导致NALI的具体机制尚不明确[11-13]。

在NALI患者中的性别比例分析中，同既往研究结果类似，男性患者发病年龄早于女性，并且男性患者多于女性患者，然而去除吸烟因素后，二者数量基本相等，而且男性患者中吸烟的比例明显高于女性，这提示吸烟可能在男性NALI患者疾病过程中扮演了重要角色[14]。

本研究应用MRA作为评价颅内血管硬化的工具，相对于颅内血管CT造影检查及数字减影血管造影检查，MRA在评定动脉粥样硬化性改变时，其精确度可能相对较低，但该检查患者的依从性较高且风险较小，临床资料相对容易获得。另外，本研究为横断面描述性研究，无法提供本研究中所涉及的高危因素与NALI相关性的直接证据。因此，进一步大规模的前瞻性研究对于确定高血压病、2型糖尿病、吸烟、高胆固醇血症及高低密度脂蛋白血症与NALI的相关性仍然十分必要。明确相关高危因素对有效预防NALI的发生有重要意义。

【点睛】除高血压外，糖尿病、吸烟、血脂异常可能在非动脉粥样硬化性腔隙性脑梗死病程进展中起到重要作用。