注射玻尿酸隆鼻致左眼失明、混合型卒中1例

郝丽娜，薛静

作者单位

1102200 北京

北京市昌平区医院放射科

2首都医科大学附属北京天坛医院放射科

1 病例介绍

患者，女，31岁，主因“突发左眼失明、右上肢肢体无力伴言语不清5 d”于2015年1月20日收入首都医科大学附属北京天坛医院。住院5 d前患者于隆鼻手术注射玻尿酸（hyaluronic acid，HA）时出现左眼失明，右上肢无力无法抬起，也无法平移，言语表达不能但可理解他人言语，伴头晕呕吐，呕吐物为胃内容物。外院头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）（2015-01-16，距发病2 h）提示为左侧大脑皮层多发梗死灶。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认高脂血症，否认烟雾病史。无家族脑血管病史及相关危险因素。

入院查体：左上肢血压125/85 mm Hg，右上肢血压130/82 mm Hg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，颈部血管无杂音。神经系统查体：神清，不完全性失语、运动性失语；左侧瞳孔4 mm，右侧瞳孔2.5 mm，左眼直接、间接对光反射消失，左眼无光感；左眼内收、上视迟钝；左侧眼睑以上针刺觉减退；伸舌偏右。右侧上肢肌力3级，余四肢肌力5级，四肢肌容积及肌张力正常，四肢腱反射正常，病理征阴性；两侧深浅感觉正常，右侧指鼻试验、轮替试验查体不合作。颈软，无抵抗，克氏征阴性，布氏征阴性。眼科会诊：左眼结膜充血，左眼黑蒙，左眼动脉栓塞待查。

实验室检查：血常规正常，生化检查基本正常，免疫全套正常。

影像学检查：头颅CT（2015-01-17）：左额叶稍低密度影及左额顶部线样稍高密度影（图1）。头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查（2015-01-19）：弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）示左侧额顶叶、右侧顶叶（病灶主要累及分水岭区）可见散在斑点状、脑回样急性期脑梗死灶（图1）。磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）显示左额顶叶沿脑沟裂走行线样低信号影，滤过相位图显示相应部位呈高信号（图1），结合CT扫描考虑蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）原始像示左侧眼动脉显示欠佳（图1）。颈部血管超声（2015-01-19）未见明显异常。脑血管数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（2015-01-28）检查：左侧颈内动脉、大脑中动脉及大脑前动脉未见异常；左侧大脑中动脉早分叉；前交通动脉开放，左侧后交通动脉开放；左侧颈内动脉通过左侧大脑前动脉、前交通动脉向右侧大脑前动脉、大脑中动脉代偿供血；左侧颈外动脉造影未见明显异常；右侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉未见异常。双侧椎动脉未见异常，右侧胚胎型大脑后动脉。

图1 患者头颅影像学图像

临床诊断：

脑梗死

颈内动脉系统多发栓塞

蛛网膜下腔出血（左侧额顶部）？

注射美容术后

治疗经过：完善血常规、生化检查、DSA检查及专科检查等，考虑脑梗死诊断明确，结合病史及头颅影像学检查考虑病因为玻尿酸进入动脉引起栓塞。患者左眼全盲，考虑为栓塞眼动脉所致。治疗上给予改善循环、营养神经等药物及肢体康复等，并行高压氧治疗。2015年3月4日患者出院时右上肢肌力4级，左眼视力无改变，球结膜充血缓解，复查头颅MRI（2015-03-03）无新发病灶。

2 讨论

近年来，通过注射填充美容的人逐渐增多，皮肤注射填充剂也出现很多种类，其中HA又称透明质酸，具有极强的结合水的能力，并且人体皮肤也含有大量天然的HA，因此极少引起免疫反应，在临床应用较多[1]。但是，由于注射产品生产工艺的不同、注射部位解剖结构及操作者技术等因素，注射HA并发症也随之出现，血管栓塞就是非常严重的一种[1]。研究显示，注射HA可损伤血管、误入动脉或静脉造成血管栓塞等[2]。

根据本例患者的临床症状及影像学表现推测，HA不慎被注入外鼻供血动脉，在一定注射压力下HA颗粒通过鼻背动脉或颈内动脉与颈外动脉之间丰富的吻合支逆流至左侧眼动脉，部分微小颗粒顺血流前行栓塞至同侧视网膜中央动脉，从而引起左眼突发失明；同时HA颗粒经左侧眼动脉逆流进入同侧颈内动脉，之后顺血流方向引发同侧大脑前动脉和大脑中动脉远端皮层支的栓塞，引起相应供血区域的梗死[3]。由于外鼻两侧的动脉跨中线形成吻合，HA同时可经此途径进入右侧颈内动脉系统，从而引发右侧相应供血区域脑梗死或通过Willis环由左侧进入右侧颈内动脉系统引发远端血管栓塞。此外，患者出现SAH的原因，考虑其一是HA引起末端血管炎性改变，血脑屏障破坏；其二是动脉急性栓塞后相邻代偿的柔脑膜侧支血管扩张、破裂所致[4]。

注射HA导致医源性血管栓塞的病例国内外均有报道，但其中如本例发生混合型卒中者很少[5-6]。据统计，HA注射后严重并发症发生率为0.06%[5]。为了预防医源性栓塞的发生，除了要选择合适的填充剂产品外，操作者需熟知面部解剖结构，可选用钝针及小口径针缓慢注射，从而避免对血管损伤及注入血管内[7]。如果不慎出现血管栓塞，应立即停止注射并积极治疗，尤其是当患者出现失明症状时，应考虑患者是否会伴发颅内血管的栓塞，应积极进行头颅CT检查及MRI（推荐DWI、SWI、MRA）检查，排除脑组织发生急性栓塞性卒中的可能性，以便早期治疗。