以案例为基础联合传统教学方法在高血压性脑出血临床教学中的应用

王文娟，陈胜云，鞠奕，赵性泉

高血压性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是严重影响人群健康的公共卫生问题[1]。ICH因其血肿部位及血肿体积的不同，临床表现复杂多样，需要进行个体化诊断与治疗，这为临床学生的学习及临床教学带来挑战。本研究将探讨以病例为基础的教学（case based learning，CBL）联合以授课为基础的传统教学（lecture based learning，LBL）在ICH临床教学中的应用，并与LBL进行比较。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 研究时间为2015年4月-2016年3月。参与研究的学员为在首都医科大学附属北京天坛医院血管神经病学科轮转的神经内科7年制医学生。

1.2 研究方法 用随机数字法将学员分为实验组和对照组。实验组采用CBL联合LBL模式：CBL教学选取住院典型的ICH病例。由学生自己总结患者病例，进行病例汇报和病例分析，提出诊断思路，设定治疗方案和进一步检查措施，并对患者转归进行分析。授课时先由实习医师学员汇报病例，汇报过程中由带教老师对实习医师的分析进行纠正及补充。教师以该病例的具体病情为基础，分析讲解高血压性ICH相关的基础及临床知识，并结合临床指南及最新临床研究中的循证医学证据对病例的治疗方案进行探讨。最后由带教老师进行总结，达成共识。

对照组采用LBL模式：以带教老师为主体执教，采用幻灯片形式系统讲授高血压性ICH的概念、发病机制、临床表现、辅助检查手段、治疗方法以及最新的相关文献。学员在实习期间就学习中的问题向带教老师提问，按学校实习大纲要求参与临床实践。

1.3 评价指标 主要评价指标是ICH诊断及临床治疗掌握程度。评估方式是学习前后测试成绩。测试为5道简答题和5道病例分析题。次要评价指标是学生满意度调查，每个学生在学习研究后进行问卷调查，包括3个问题，每个问题采用10分制评价。调查内容包括：①CBL联合LBL是否有助于你学习高血压性ICH基础知识；②CBL联合LBL是否有助于锻炼你处理高血压性ICH的临床思维和解决临床问题；③CBL联合LBL是否有助于你理解并主动关注目前关于高血压性ICH的最新研究结果和研究动态。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布，用表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料用率表示，两组间比较用χ2检验。采用双侧检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

本组医学研究生共40例，其中男生14例，女生26例，平均年龄（23.3±0.8）岁。CBL联合LBL组20例，男性6例（37.0%），年龄平均（23.1±1.11）岁；LBL组20例，男性8例（40.0%），年龄平均（23.7±1.25）岁，两组性别比例和年龄之间差异无统计学意义。

CBL联合LBL组与LBL组学习前测试成绩无显著差异（P=0.677），学习后成绩均较本组学习前显著提高，CBL联合LBL组学习后测试成绩显著高于LBL组（P＜0.001）。CBL联合LBL组中学生的满意度显著高于LBL组（P＜0.001）（表1）。

表1 LBL组与CBL联合LBL组考核指标比较

3 讨论

ICH因其出血体积及出血部位不同，临床表现及疾病严重程度不同，对ICH做出及时正确的诊断，对患者病情严重程度做出及时准确的评估，对ICH患者进行个体化分层处理尤为重要。而ICH的临床教学任务是帮助学生了解该疾病相关的基础理论、症状体征和疾病演变过程等知识，引导学生形成正确的临床思维方式，提高临床技能，并培养学生主动学习和独立思考的能力。

CBL是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的小组课堂讨论式教学方法[2-3]。通过典型病例，经过课堂讨论，掌握某种疾病的临床特点、诊断和鉴别诊断，治疗及研究进展，培养实习医师从症状识别疾病的临床思维，有利于提高其独立思考和解决问题的能力[4-5]。目前，CBL教学法在临床教学中得到广泛运用和肯定，但CBL教学着重强调临床知识和运用，对基础和理论知识的讲解相对薄弱。而CBL联合LBL则可以很好地弥补基础及理论知识的讲解这一环节。ICH临床表现多样，在临床教学中更加适合CBL联合LBL教学模式。本项研究结果使CBL联合LBL这一教学模式在高血压性ICH的临床教学中得到进一步肯定。

CBL联合LBL教学方法，培养了医学生从实践到理论，再由理论到实践的发散及汇聚性思维模式，调动了学生学习的主动性和积极性，并激发了学生探讨ICH领域未知问题的科研精神。这种教学方式有助于有效提高医学生的综合素质和诊疗水平，值得进一步推广应用。