以短暂性脑缺血发作起病的POEMS综合征1例报道

冯春花，刘伟，毕晓莹

作者单位 200433 上海上海长海医院神经内科

1 病例介绍

患者男性，60岁。主因“发作性左上肢麻木无力伴口齿不清6 d”于2016年5月3日急诊入上海长海医院。患者6 d前无明显诱因突发左手食指、中指和无名指发作性麻木无力、持物不稳，每次持续约30～60 min，可自行缓解，每日发作数次，未重视。入院前1日患者发生口齿不清伴吞咽困难1次，约10 min后完全缓解，于外院就诊并行头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）未见明显异常，为进一步明确病因及控制病情，急诊以短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）收入我科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，便秘，小便正常，近半年体重下降10 kg。

既往史：有高血压病史2年，最高血压210/120 mm Hg，服用硝苯地平缓释片（拜新同，德国拜耳）30 mg，每日1次降压，血压未规律监测；发现甲状腺功能减退半年，口服左甲状腺素钠片（优甲乐，德国默克）50 μg，每日1次；吸烟30年，平均15支/天，饮酒史30年，平均250 g黄酒/天，已戒半年。否认其他疾病家族史。

入院查体：体温36.2 ℃，脉搏68次/分，呼吸13次/分，血压130/70 mm Hg。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，心率68次/分，律齐，未闻及心脏及血管杂音。颅神经无明显异常，双上肢肌力5级，双下肢近端肌力5级，远端肌力4级，四肢腱反射（-），右下肢踝10 cm至足尖痛觉过敏，左下肢膝10 cm至足尖痛觉过敏，双足底针刺觉减退，双膝以下振动觉减退，位置觉、运动觉均正常。闭目难立征（+），直线行走试验（+）。全身皮肤色素沉着，以面部、双足明显，双下肢皮温减低。双侧乳房女性化。

实验室检查：入院当天血常规示白细胞10.02×109/L，中性粒细胞6.21×109/L，单核细胞1.43×109/L，血小板346×109/L，余各项正常；尿常规示蛋白质0.3 g/L，余各项正常；粪常规、肝肾功能、电解质均正常；血脂示低密度脂蛋白胆固醇1.51 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.78 mmol/L，三酰甘油1.8 mmol/L，总胆固醇3.3 mmol/L；D-二聚体1.2 μg/ml，凝血功能大致正常；催乳素（14.06 μg/L）和雌二醇（111 pg/ml）升高，睾酮（0.93 μg/L）水平下降。甲状腺功能提示促甲状腺功能升高（5.55 mIU/L），三碘甲状腺原氨酸（0.9 nmol/L）、甲状腺素（51.7 nmol/L）、游离T3（2.44 pmol/L）和游离T4（9.41 pmol/L）均减少。血免疫电泳提示IgG L型，血抗结核杆菌抗体升高（2.19 g/L）。尿轻链κ（36.1 mg/L）、轻链λ（21.6 mg/L）、IgG（24.1 mg/L）均升高。

骨髓穿刺：2016-05-06行骨髓穿刺，病理及免疫组化提示骨髓造血细胞增生大致正常，仅见少数淋巴细胞散在分布（图1）。骨髓细胞免疫表型流式检测报告：骨髓存在约0.4%的浆细胞，胞内κ/λ比值略高（4.64）（图2）。

影像检查：超声检查（2016-05-04）：双侧甲状腺结节，倾向良性，男性乳腺发育，双侧颈部、腋窝淋巴结肿大，部分淋巴门结构不清，心包积液。

胸部计算机断层扫描（co m p u te d tomography，CT）（2016-05-05）：双肺下叶肺炎，纵隔淋巴结肿大，双侧胸腔少量积液、心包积液。

图1 骨髓病理及骨髓穿刺组织免疫组化（分别采用HE染色和SP染色法，×100）

图2 骨髓细胞免疫表型流式检测报告

头颅磁共振血管造影（m a g n e t i c resonance angiography，MRA）（2016-05-05）：右侧颈内动脉末端重度狭窄，双侧颈内动脉起始部浅斑块形成，左侧为著，管腔轻度狭窄，右侧大脑后动脉P1段轻度狭窄，左侧椎动脉颅内段轻度狭窄（图3A）。

肌电图（2016-05-05）：右侧正中神经、右侧尺神经、双侧腓总神经运动传导速度减慢，复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）波幅降低。右侧正中神经、右侧尺神经感觉传导速度减慢，感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅降低，双侧腓浅神经SNAP未引出。F反应：双侧腓总神经F波未引出。提示上、下肢周围神经损害（轴索性及脱髓鞘性损害，运动、感觉纤维受累）。

头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2016-06-27）：右侧侧脑室旁脑梗死（图3）。

临床诊断:

POEMS综合征

短暂性脑缺血发作

右侧颈内动脉系统

肺部感染

高血压病3级（极高危）

甲状腺功能减退

治疗经过：入院后予阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次；阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次；TIA未再发作。2016-05-05请血液科会诊后行骨髓穿刺和活检术确诊骨髓增生性疾病，POEMS综合征。2016-05-10出现发热，最高体温39℃，血常规示白细胞13.42×109/L、中性粒细胞8.9×109/L、C-反应蛋白54.8 mg/L，当日以头孢呋辛1.5 g，每日2次，效果不佳，更换为头孢哌酮-舒巴坦3 g，每日2次，使用2 d体温无下降趋势，复查血常规示白细胞14.61×109/L、中性粒细胞9.51×109/L，真菌D-葡聚糖＜18.6 pg/ml。2016-05-13请血液科会诊，考虑真菌感染可能，在头孢哌酮-舒巴坦基础上加用伏立康唑0.2 g，每日2次经验治疗并联合抗感染5 d。2016-05-18体温完全降至正常，2016-05-21出院，每3个月随访一次。出院后坚持双联抗血小板聚集及强化他汀治疗，无TIA发作。2016-06-03至外院（上海长征医院）血液科住院治疗，开始服用雷那度胺25 mg/d，每月服用21 d，双下肢麻木及皮肤色素沉着好转。2016-06-27发生右侧侧脑室旁脑梗死（图3），外院治疗后遗留左侧肢体偏瘫，康复锻炼后生活可部分自理。2016-11-10患者因突发脑出血至外院（上海第十人民医院）就诊，追问病史其服用阿司匹林和氯吡格雷联合服用抗血小板聚集药物已半年未减量（注：一般双联药物最多服用3个月，因患者家属担心再次脑梗死，一直自行服用了半年），外院保守治疗后好转出院。

图3 头颅MRA和MRI

2 讨论

POEMS综合征是一种临床罕见的克隆性浆细胞病，1980年由Bardwick[1]正式提出，并将其主要临床表现概括为多发性周围神经病变（Polyneuopathy）、脏器肿大（Organomelaly）、内分泌病变（Endocrinopathy）、M蛋白（Monoclonal gammopathy）和皮肤改变（Skin changes），各取其首字母命名而成。POEMS综合征具有发病率低、误诊率高、致残率高的特点，中位生存期仅5～7年[2]。因该病病情复杂多样，涉及多个系统，早期极易误诊，国内曾报道这类患者发病至诊断中位时间为18（3～123）个月[2]。该病病因及发病机制尚未完全明了，可能与单克隆性浆细胞增生、EB病毒和人类疱疹病毒-8型感染、14q32染色体易位和13q14染色体缺失、促炎性细胞因子和血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的过度生成有关[3-6]。

POEMS综合征在国内外尚无统一的诊断标准，目前被广泛使用的是2003年Dispenzieri等[7]提出的诊断标准：

（1）两项主要标准：①多发性神经病变；②单克隆浆细胞异常增生（M蛋白）。

（2）7项次要标准：①骨硬化性病变；②Castleman病；③器官肿大（肝、脾、淋巴结肿大）；④水肿（水肿、胸腔积液或腹水）；⑤内分泌紊乱（肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺、胰腺功能紊乱）；⑥皮肤改变（色素沉着、多毛、血管瘤等）；⑦视神经盘水肿。只要满足两项主要标准，加上7项中1项以上次要标准即可诊断POEMS综合征。本例患者具备2项主要诊断标准及4项次要标准，故符合POEMS综合征的诊断。有研究报道该类患者中M-蛋白以λ轻链更为常见[8]。本例患者血清M蛋白以λ升高为主，与报道相符。

POEMS综合征患者发生脑梗死的病例报道少见[9-10]。其发生脑梗死概率较高（9.2%）、年龄相对年轻（中位年龄53岁），5年内发生脑梗死的风险相对较高（13.4%），而发生脑梗死距周围神经症状出现后的间隔时间较短（中位时间23个月）[11]。有研究者认为POEMS综合征对全身血管均有影响，可能易导致脑梗死[10-11]。然而，POEMS综合征患者发生TIA者却少有报道，David N Gachoka等[12]曾报道一例，但未进行TIA发生原因的分析。梅奥诊所的研究数据表明骨髓浆细胞增殖和血清血小板增多可增加POEMS综合征患者脑梗死的风险，而常见的脑血管危险因素，如年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心律失常等并非POEMS病患者发生脑梗死的原因，该作者认为细胞因子如白细胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor，TNF-α）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可能在POEMS综合征和脑血管闭塞的病程中产生重要作用；POEMS综合征可导致血管结构异常[11]。本例患者有高血压、吸烟、饮酒等脑血管病常见危险因素，但据上述文献，可能这些因素并不一定是导致POEMS病发作TIA和脑梗死的唯一原因。在治疗方面，进行阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板、他汀类药物等常规治疗后，患者未再发作TIA，后随访发现，患者出院1个月后发生了右侧颈内动脉供血区脑梗死，考虑可能与服用雷那度胺后出现的脑缺血不良反应有关，与此前梅奥研究推断一致。

综上所述，POEMS综合征患者比正常人群具有更多的脑血管病高危因素，如果临床遇到TIA或缺血性卒中患者，应将此病作为危险因素考虑在内，而对于POEMS综合征患者，应更为积极地进行缺血性卒中的针对性预防。鉴于POEMS综合征临床表现多种多样，误诊率高，应努力提高临床医师的诊断水平，做到早发现、早治疗，有助于有效预防或减少并发症。