时间:2024-08-31
李文波,魏立平,张耀慧,庞红立,阮春云,李元辉,何玉清
作者单位 471000 洛阳郑州大学附属洛阳中心医院神经介入科
患者,男性,63岁,退休工人。主因“头晕3 d,加重伴呼吸心跳骤停20 min”于2017年3月8日中午12时入郑州大学附属洛阳中心医院急诊重症监护室(emergency intensive care unit,EICU)。患者3 d前无明显诱因出现头晕,呈阵发性,无双眼黑蒙、视物旋转、视物不清及视物成双,无恶心、呕吐及肢体活动障碍,自测右上臂血压150/100 mm Hg,自服硝苯地平缓释片降压,剂量与时长不详。后患者头晕逐渐加重,至郑州大学附属洛阳中心医院心内科门诊。在门诊就诊过程中,患者突发言语不清伴昏迷、呕吐,转至急诊抢救室抢救过程中患者突然出现呼吸心跳骤停,紧急予以心肺复苏及气管插管、呼吸机辅助呼吸、静脉推注肾上腺素,20 min后患者自主心跳恢复,自主呼吸仍未恢复,给予转入EICU继续抢救治疗。在心率稳定、血压稳定及车载呼吸机辅助呼吸情况下,急查头胸部电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)排除脑出血,考虑后循环急性梗死,于EICU继续治疗。发病以来,无四肢抽搐及大小便障碍。
既往史:高血压病史10余年,自服药物治疗,具体不详,近2年家属诉患者血压正常,未正规服用降压药。无吸毒史,有饮酒史,每日饮白酒50 g;无吸烟史,无家族性遗传病史及传染病史。
入院查体:体温36 ℃、脉搏72次/分、呼吸19次/分(呼吸机辅助呼吸)、右上臂血压90/69 mm Hg,发育正常,营养中等,体型匀称,神志昏迷,体位被动,查体不合作。皮肤颜色发绀,四肢及躯干可见花斑,经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿啰音,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾肋缘下未触及。神经系统:浅昏迷,高级功能不合作,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0 mm,眼球居中,眼球活动不合作,光反射迟钝,四肢肌张力高,肌力检查不合作,感觉不合作,双巴氏征阳性。美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)评分:39分。
实验室检查:
心肺复苏时动脉血气分析:酸碱度7.31,二氧化碳分压40 mm Hg,氧分压315 mm Hg,碳酸氢根20.1 mmol/L,剩余碱-5.8 mmol/L,乳酸6.8 mmol/L。心跳恢复后复查血气分析:酸碱度7.34,二氧化碳分压43 mm Hg,氧分压156 mm Hg,碳酸氢根23.2 mmol/L,剩余碱-2.6 mmol/L,乳酸3.8 mmol/L。
血常规:白细胞15.81×109/L,中性粒细胞百分比88.9%,中性粒细胞绝对值14.06×109/L,红细胞4.99×1012/L,血红蛋白155 g/L,血小板计数211×109/L。血凝:纤维蛋白原8.2 g/L,D-二聚体210 ng/ml。B型利纳肽4.74 pg/ml。超敏肌钙蛋白I 0.026 ng/ml。肝功能:谷丙转氨酶35 U/L,谷草转氨酶39 U/L,总蛋白61 g/L,白蛋白36 g/L。肾功能:尿素氮5.5 mmol/L,肌酐66 μmol/L。电解质:钾3.5 mmol/L,钠140 mmol/L,氯102 mmol/L,葡萄糖9.3 mmol/L(随机血糖)。血脂:三酰甘油1.91 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.86 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.77 mmol/L。糖化血红蛋白:5.8%。同型半胱氨酸:11.2 μmol/L。未行自身抗体检查。
影像学检查:
头部CT(2017-03-08):未见异常。
心电图(2017-03-08):窦性心律,72次/分,无肺性P波、SⅠ、QⅢ、TⅢ表现。
临床诊断:
急性缺血性卒中
后循环系统
高血压
极高危分层
图1 术中DSA
治疗经过:患者在行头颅CT排除脑出血后急诊请神经介入科会诊,于2017年3月8日1∶25 pm在全身麻醉下行右股动脉入路全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)。术前心率76次/分、呼吸机辅助呼吸、右上臂血压155/85 mm Hg,1∶35 pm穿刺成功后,在泥鳅导丝导引下将5F导引导管置于左侧椎动脉V1段,显示左侧椎动脉V3段远端未见显影,双侧颈动脉系统多发局部斑块形成,管腔无明显狭窄,双侧后交通动脉未开放,右侧椎动脉非优势血流缓慢终止于右侧小脑后下动脉(图1)。考虑左侧椎动脉为责任血管。肝素3600 U静脉注射后,泥鳅导丝导引6F强生导引导管入左侧椎动脉至V2段,经导引导管予以重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)10 mg动脉溶栓,造影观察闭塞血管未见明显好转,1∶51 pm微导丝导引Rebar18微导管顺利入右侧大脑后动脉,撤出微导丝,微导管内手推造影剂显示闭塞段远端血流通畅情况,同时证实闭塞段血管长度。1∶53 pm 4 mm×20 mm Solitaire AB支架(美国EV3公司)沿Rebar18微导管上行到基底动脉远端,撤出Rebar18微导管释放支架,观察3 min造影仍未见血管再通,支架取栓1次,取出大块新鲜血栓,一次取栓成功,经导引导管造影可见椎动脉-基底动脉显影,V4段局限重度狭窄、左侧小脑后下动脉显影不良,导引导管内应用rt-PA 10 mg,缓慢溶栓,并复查造影,可见左侧小脑后下动脉显影较前好转,V4段局限重度狭窄。微导丝辅助2.0 mm×9.0 mm PTA球囊导管通过迂曲部位至V4段重度狭窄处,反复造影调整位置后压力泵给予10个压力维持约5 s扩张球囊,狭窄处改善不理想、局部血流缓慢。撤出球囊,微导丝辅助3.5 mm×13 mm Apollo支架至V4段重度狭窄处,精确调整定位后压力泵给予8个压力维持约5 s扩张球囊,快速抽回压力,造影见支架位置良好、狭窄明显改善,左侧椎动脉及基底动脉系统显影良好。术后脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral ischemia scale,TICI)分级3级,术后复查颅脑CT排除脑出血,胸部CT提示坠积性肺炎,返回病房。
术后据血压情况调整尼莫地平泵入速度,血压控制在(120~130)/(60~70)mm Hg之间,予以替罗非班泵入24 h后改为氯吡格雷75 mg联合阿司匹林100 mg双联抗血小板聚集及调脂稳定斑块等治疗。患者症状进一步好转,术后2 h意识转清,自主呼吸恢复,拔除气管插管。2017年3月9日患者除双眼左侧凝视时水平眼震、左眼闭合力弱、口角右偏外无其他神经系统阳性体征。NIHSS评分3分。术后24 h复查头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)提示左侧小脑下半月叶、双侧小脑上半月叶、延髓左背侧、脑桥偏右侧、双侧枕叶、双侧丘脑梗死(急性期、超急性期改变)(图2)。2017年3月17日头颅CT血管成像(computed tomographic angiography,CTA)示左侧椎动脉V2段钙化斑块,V4段支架置入术后,支架内血流通畅;右侧椎动脉发育不良,末端未汇入基底动脉(发育变异);双侧颈总动脉起始部、颈内动脉起始部、虹吸段多发钙化斑块,部分管腔轻度狭窄(图2)。出院时(2017-03-21)NIHSS评分3分。院外继续给予氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林肠溶片100 mg/d、阿托伐他汀钙20 mg/d口服治疗。
出院诊断:
急性缺血性卒中
后循环系统(左侧椎动脉)
大动脉粥样硬化性
高血压
极高危分层
椎-基底动脉缺血引起的后循环梗死约占所有急性缺血性卒中的20%[1];而基底动脉主干闭塞是最为严重的脑梗死类型之一,预后极差,病死率高达85%~95%[2-3]。尽快恢复血流是治疗基底动脉闭塞的关键。静脉注射rt-PA溶栓被证实为有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法[4-5]。但临床也证实,rt-PA对大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳,其再通率较低(13%~18%)[6]。
近年来,介入材料和技术得到快速发展。研究证实,Solitaire支架是急性颅内血管闭塞再通有效的取栓装置,其在急性脑动脉闭塞中再通率可达61%~90%[7-11]。因此,多个国家指南均推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中[12-13]。Huo等[14]应用Solitaire支架治疗36例急性基底动脉闭塞在安全性及疗效上也取得较好的临床效果。
图2 术后复查头颅MRI及头颅CTA
本例患者突发呼吸、心跳骤停的原因是什么?根据《2016年中国心肺复苏专家共识》中心肺复苏骤停原因分析的5H5T原则分析[15]:该患者在候诊期间急性起病,静态、休息时发作,既往无发作病史、无长期卧床及下肢制动、手术、外伤、服用药物、接触毒物病史,急查D-二聚体正常,心电图无肺性P波、SⅠQⅢ TⅢ表现,排除窒息引起低氧血症及低体温、肺栓塞、中毒、外伤可能;急查血生化示血钾3.5 mmol/L,无低钾及高钾血症,排除电解质代谢紊乱引起;心肺复苏后行心电图示窦性心动过速,无恶性心律失常表现;实验室检查显示B型利钠肽、肌钙蛋白正常,心肺复苏术后收缩压升至90 mm Hg以上,不考虑冠状动脉血栓、阿-斯综合征、恶性心律失常及其他心源性因素及主动脉夹层、主动脉瘤破裂引起低血容量所致的呼吸心跳骤停。同时结合患者有高血压危险因素,头晕3 d,不排除脑血管急性闭塞,引起脑干的低灌注及颅内动脉瘤破裂造成呼吸、心跳骤停。在便携式呼吸机维持下进行头颅CT检查排除脑出血,考虑脑动脉急性闭塞可能性大。后急诊DSA结果显示:左侧优势椎动脉V3段远端未见显影,右侧非优势椎动脉终止于小脑后下动脉,考虑延髓由左侧优势椎动脉供血,左侧优势椎动脉V4段重度狭窄(狭窄率99%)的基础上血栓形成并向近心端发展,导致了延髓急性缺血,影响上行激活系统及网状结构内呼吸心跳中枢,导致呼吸心跳骤停。
对于大动脉闭塞患者,静脉溶栓血管再通率低,动脉溶栓有针对性但对于原位狭窄患者,再通率仍欠佳。本例患者在动脉应用rt-PA溶栓后,未见再通,考虑血栓负荷量大,于是采用Solitaire AB支架取栓,并成功取出大块新鲜血栓,血管得到有效再通。狭窄处支架成形术后,缺血脑组织得到有效再灌注,术后复查头颅CT未见出血,患者术后2 h自主呼吸恢复,意识恢复,术后24 h复查头颅MRI可见后循环多发急性脑梗死,但患者的临床预后几乎达到完全神经功能恢复。本患者院内急性起病,虽NIHSS评分高达39分,但经过术前及时有效心肺复苏及血管内开通治疗后,仍得到较好的临床预后。
综上所述,对于突发呼吸、心跳骤停的患者,在考虑病因为颅内大血管闭塞所致时,经积极心肺复苏及血管内治疗仍可获得较好预后。同时临床医师应提高对急性缺血性卒中的认识,做到早发现、早诊断、早治疗,才能使更多的卒中患者获益。
我们致力于保护作者版权,注重分享,被刊用文章因无法核实真实出处,未能及时与作者取得联系,或有版权异议的,请联系管理员,我们会立即处理! 部分文章是来自各大过期杂志,内容仅供学习参考,不准确地方联系删除处理!