卒中急救护士对急性缺血性卒中救治效率的影响

张萍，张婷婷，于龙娟，胡敏，李冬梅，甘丽芬，张玲娟，陈蕾，朱宣，张永巍，吴涛，邓本强，刘建民

重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓和血管内治疗是急性缺血性卒中有效的治疗方法，但具有显著的时间依赖性。目前rt-PA静脉溶栓的时间窗为4.5 h，血管内治疗的时间窗是6 h，随着时间的延长，获益患者比例逐渐减少[1]。缩短时间窗内入院患者的院内延误时间是目前急诊溶栓和血管内治疗的重点。目前，国际上推荐急性缺血性卒中静脉溶栓的进门到用药（door-to-needle，DTN）目标时间是小于60 min[2]；血管内治疗的进门至股动脉穿刺（door-to-puncture，DTP）目标时间是90 min[3-4]。上海长海医院在国内率先增设了急诊预检台卒中护士岗位，由卒中护士作为第一反应者并贯穿整个溶栓和血管内治疗的绿色通道，期望缩短DTN、DTP时间，改善急性缺血性卒中的救治效率。本研究评估了该措施对急性缺血性卒中救治效率和疗效的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象和分组 回顾性连续纳入上海长海医院脑血管病中心2016年4月1日-2017年3月31日住院治疗的急性缺血性卒中溶栓和（或）血管内治疗病例。纳入标准：①确诊为发病6 h内的急性缺血性卒中；②急诊入院且启用rt-PA静脉溶栓和（或）急诊血管内治疗绿色通道流程的患者；③符合溶栓或血管内治疗的指征；④患者或家属签署知情同意书。排除标准：①院内起病的急性缺血性卒中；②未在长海医院行急诊头CT检查者；③未启用急诊卒中绿色通道流程者；④资料不完整者。

收集患者的基本资料，包括年龄、性别、高血压史[5]、糖尿病史[6]、心房颤动史、吸烟史和入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分。

研究期间，急诊增设的卒中护士岗位工作时间为9：00-17：00，将入组患者按照有无急诊护士作为第一反应者并贯穿整个溶取栓绿色通道分为有卒中护士组和无卒中护士组，比较两组各治疗环节的延误时间：进门到用药时间（door-to-needle，DTN）、进门至影像学检查时间（door-to-imaging，DTI）、影像学检查至用药时间（imaging-to-needle，ITN）、影像学检查至股动脉穿刺时间（imagingto-puncture，ITP）、进门至股动脉穿刺时间（door-to-puncture，DTP）、到院至治疗达标率（DTN≤60 min、DTP≤90 min）和出院时及发病3个月预后良好[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）≤2分]的比例。1.2 院内延误时间定义 DTI：从预检台接诊至完成首张头CT检查时间。DTN：从预检台接诊至静脉rt-PA团注时间。ITN：从完成首次头部CT检查至静脉rt-PA团注时间。DTP：从预检台接诊至股动脉鞘置入时间。ITP：首次头部CT检查成像至股动脉鞘置入时间。

1.3 无卒中护士组急性卒中绿色通道流程 长海医院设置脑血管病急诊，由脑血管病专科医师出诊。预检台遇到发病6 h内的急性缺血性卒中患者即通知脑血管病医师至预检台查看，确定后立即带患者行头部多模式CT检查、与家属就静脉溶栓或血管内治疗谈话并同时通知卒中救治团队。对发病4.5 h内的缺血性卒中行静脉溶栓和（或）血管内治疗，血管内治疗的时间窗为发病至股动脉穿刺6 h。静脉溶栓地点在急诊抢救室。阿替普酶静脉溶栓剂量按0.9 mg/kg计算，先团注10%，剩余剂量微泵1 h注入，总量不超过90 mg。血管内治疗至导管室采取支架取栓，必要时行支架成形术。治疗结束后复查头CT并收入卒中监护病房。

1.4 有卒中护士组急性卒中绿色通道流程 卒中护士由具备5年以上工作经验的脑血管病区护士担任。卒中护士的职责：在预检台参与预检急诊患者，发现疑似发病6 h内卒中患者，立即通知脑血管病急诊医师；引导患者家属挂号；为患者留置肘静脉针；取卒中急救药箱随患者至急诊CT室；确定溶栓后立即在CT室团注并开始微泵rt-PA；联系抢救室开展进一步治疗；联系导管室及麻醉科医生准备血管内治疗。

1.5 统计学分析 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用（）表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示，两组间比较采用t检验或者非参数检验Mann-Whitney U检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本情况 共纳入208例连续静脉和（或）血管内治疗的急性缺血性卒中患者，其中有卒中护士组43例，无卒中护士组165例。有卒中护士组男25例，女18例，年龄范围51～80岁，平均年龄（64.7±9.4）岁，43例患者均给予了静脉溶栓，其中16例患者行血管内治疗；无卒中护士组男93例，女72例，年龄范围46～84岁，平均年龄（67.4±11.8）岁，其中111例患者行静脉溶栓，77例患者行血管内治疗。两组的基线资料差异无统计学意义（表1）。

表1 有卒中护士组和无卒中护士组患者的基线资料对比

2.2 两组院内延误时间和到院至治疗达标率比较 有护士组的DTN、ITN、ITP、DTP均较无护士组缩短，差异有统计学意义。

两组的DTI没有差异。有护士组和无护士组DTN达标率分别为97.67%和90.97%，DTP达标率分别为100%和35.62%，差异均有统计学意义（表2～表3）。

有卒中护士组出院时和发病3个月时mRS评分≤2分比例均较无卒中护士组高（62.79%vs 49.09%；69.77% vs 50.91%），差异有统计学意义。

3 讨论

本研究在其他救治流程相同的情况下对比了有无卒中护士情况下的急性缺血性卒中救治效率和疗效，结果证实卒中护士不仅可以缩短适合溶栓或血管内治疗的急性缺血性卒中患者DTN、ITN、DTP、ITP等方面的院内延误，提高救治效率，还提高了患者出院时和发病3个月预后良好的比例。

表2 静脉溶栓患者两组院内延误比较

表3 血管内治疗患者两组院内延误比较

多项研究证实卒中护士可提高卒中的救治效率。Jennifer L. Moran等[7]设置了全天制卒中护士作为急性缺血性卒中溶栓治疗的第一反应人并贯穿静脉溶栓过程，DTN时间从53 min缩短至45 min（P=0.001），ITN从36 min缩短至21 min（P＜0.0001），DTN 60 min达标率从61.4%增加至81.2%。台湾的单中心回顾性研究也证实了卒中护士的重要性，设置卒中护士后，急性缺血性卒中患者从入院到接受溶栓治疗的中位时间从68.5 min降低到58 min[8]。B.Hebant等[9]报道，卒中护士参与的院内卒中移动溶栓团队可将DTN从82 min降至55 min。本研究增设卒中护士后，溶栓和血管内治疗患者的DTN、ITN、ITP、DTP均较无护士组缩短，提示在国内已经开设了急性缺血性卒中溶栓绿色通道的医院内，增设卒中护士贯穿整个溶栓流程可以进一步缩短院内延误。

本研究发现DTN时间的缩短是由于影像学和rt-PA团注完成之间的时间间隔缩短，与Jennifer L. Moran[7]的研究结果一致。Kori Sauser[10]也认为更快的ITN比DTI能更为有效地缩短DTN。影响DTN的变量很多，包括医生和护士的配合。设置卒中护士后，脑血管医生和护士从到预检台即开始陪伴患者至治疗结束，相当于组建了一个随时可开始治疗的院内卒中移动溶栓团队（mobile thrombolysis team，MTT）。卒中急救团队合作明显提高急性缺血性卒中的救治效率，而卒中护士在其中起到重要作用[11]。卒中护士作为第一反应者，贯穿整个急救流程后，医生可以专心评估患者情况，与患者家属谈话，解释影像学结果，让家属尽早做决定；卒中护士在同时获得患者的体重，计算rt-PA剂量，有序配置药物。这些并行的工作流程使得治疗决策更加迅速，药物管理更加流畅，治疗过程更加紧凑。

本研究中，卒中护士是由脑血管病病区的护士担任，具有更多的脑血管病相关知识，但与国外具有一定处方权的专科护士尚有一定差异。国外研究表明，具处方权的专科护士能够准确地识别急性心肌梗死患者并提供安全有效的溶栓治疗[12]。在英国，专科护士可以帮助至少75%的急性心肌梗死的患者在30 min内开始溶栓治疗[13]。虽然本研究中卒中护士不具有启动溶栓的资质，最后仍是专科医生决定是否溶栓或血管内治疗，但卒中护士作为第一反应者，可以完成除了溶栓决策外的其他准备工作，并全程配合专科医生诊治。卒中护士的专业背景决定了识别卒中的准确性，为专科医生节约出更多的时间进行治疗决策。将来，需要加强卒中护士的脑血管病知识培训，培养更多的卒中专科护士，设置24 h卒中护士岗位制，以更好地开展急性缺血性卒中的治疗。

本研究病例数较少，随访时间短；另外，研究为回顾性分析，仅做了单因素分析，其他的混杂因素可能会影响对结果的判读。后期需要进行前瞻性的较大样本量的相关分析以进一步探讨如何发挥护士在溶栓流程中的作业。

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