卒中后癫痫发作与卒中后癫痫

刘震，尚伟

卒中是引起癫痫的常见原因之一，卒中后癫痫约占全部癫痫患者的11%[1]，其中缺血性卒中所致癫痫约占全部癫痫患者的9%[2]。长期随访发现，卒中患者中约3%～30%会发展成卒中后癫痫[3-5]。因此应该引起临床上的高度重视。

1 卒中后癫痫发作及卒中后癫痫的定义

临床上应区分卒中后癫痫发作（poststroke seizure）和卒中后癫痫（post-stroke epilepsy，PSE）的概念。卒中后癫痫发作是指卒中后单次或复发性痫性发作，与卒中导致的可逆性或不可逆性脑组织损伤有关，而不考虑卒中后出现发作的时间。卒中后癫痫是指卒中后出现两次及以上的非诱发性癫痫发作[6]，通常卒中前无癫痫病史，在卒中后一定时间内出现癫痫发作，排除脑部和其他代谢性病变，一般脑电监测到的痫性放电与卒中部位具有一致性。根据卒中后癫痫发作出现的时间，卒中后癫痫发作被分为早发性癫痫发作（early seizure，ES）和迟发性癫痫发作（late seizure，LS）。通常认为，卒中发生后2周内的癫痫发作称为早发性癫痫发作，2周以后发生的癫痫发作称为迟发性癫痫发作，也有研究以1周或4周为限[6-7]。早发性癫痫发作的高峰期为卒中后24 h内，约45%早发性癫痫发作出现于卒中后24 h内，迟发性癫痫发作高峰期为卒中后6～12个月，且有90%的患者会复发[8-9]，大约1/3的早发性癫痫发作患者和1/2的迟发性癫痫发作患者发展成为卒中后癫痫[10]。

2 卒中后癫痫发作发病机制

卒中后痫性发作发生机制目前尚不明确。缺血性卒中后早发性癫痫发作可能与多种因素有关，包括细胞内钙离子和钠离子浓度增高导致去极化阈值降低，细胞外兴奋性神经递质谷氨酸浓度增加，缺血缺氧，细胞内代谢障碍以及缺血再灌注损伤等因素[11-12]。出血性卒中后早发性癫痫发作可能与含铁血黄素沉积刺激局部脑组织，提高神经元的兴奋性有关，继发于脑出血的脑组织缺血亦可引起癫痫发作[13]。

缺血性及出血性卒中后迟发性癫痫发作机制相仿，可能是由于脑内致痫性胶质细胞增生及瘢痕形成，软化脑组织由反应性星形胶质细胞所替代，这类胶质细胞无法接受谷氨酸，造成细胞外谷氨酸异常增多，引起癫痫[14]。此外，出血后代谢产物（如含铁血黄素）的沉积使神经元的兴奋性增高是出血性卒中后迟发性癫痫发作的重要因素[15]。

3 卒中后癫痫发作类型

卒中后癫痫可见任何类型的发作，包括单纯部分性发作、复杂部分性发作、全面性强直阵挛发作、部分性发作继发全面性发作等，其中单纯部分性发作最为常见，大约有2/3患者表现为部分性发作，1/3患者表现为全面性发作或部分性发作继发全面性发作。早发性癫痫发作通常表现为局灶性发作，而迟发性癫痫发作以全面强直-阵挛性发作较常见[6]。不同的卒中类型，其癫痫的发作形式也不同。缺血性卒中以部分性发作最常见，绝大部分为LS；出血性卒中则以全面性发作最普遍，且绝大多数是ES。

约9%的患者出现癫痫持续状态，虽然癫痫持续状态患者的近期预后差，但癫痫持续状态的发生并不提示卒中后癫痫的远期预后更差[16]。卒中的类型、病变的大小以及脑电图表现并不能预测癫痫持续状态的发生[17]。

4 癫痫发作的影响因素

4.1 皮质受累 多个大型队列研究证实皮质受累与卒中后ES发生密切相关[18-20]，特别是额颞顶叶皮质区受累的患者，其ES发病率显著增高，其中以多叶受累的病例ES发生更为常见[21]。在纳入了12项临床研究的关于LS危险因素的Meta分析研究中显示，所有的迟发性癫痫发作，包括单次迟发性癫痫发作（a single LS episode）以及PSE，在皮质受累患者中的发生率均明显高于皮质下受累的患者[22]。

4.2 卒中类型 出血性卒中较缺血性卒中更易发生痫性发作。在一项纳入6044例卒中患者的研究中发现，卒中后24 h内并发癫痫的患者中，蛛网膜下腔出血占10.1%，脑叶出血或颅内大量出血占7.9%，脑梗死占2.9%，而短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）只占0.9%[23]。多项研究的Meta分析显示，脑出血和脑梗死的出血性转化导致卒中后ES风险更大[22]。有研究显示，16.2%脑出血患者继发卒中后ES，12.5%脑梗死继发出血患者继发卒中后ES，而仅有4.2%单纯脑梗死患者继发卒中后ES[24]。纳入了5项临床研究的关于PSE危险因素的Meta分析研究显示，脑出血后PSE的发病率明显高于脑梗死[22]。另有研究发现，蛛网膜下腔出血是早期痫性发作的独立危险因素，而对于迟发性癫痫发作则无显著影响[25]。

4.3 卒中的严重程度 卒中的严重程度与卒中后ES亦密切相关，在院期间美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分是早期痫性发作的重要预测因子，在纳入了7项临床研究的Meta分析研究中[22]，其中2项研究表明高NIHSS评分的患者ES发病显著增加（OR3.10，95%CI2.00～4.81，P＜0.01，I2=0），在其余5项研究中，使用随机效应模型的合并分析表明，ES组NIHSS评分比无ES组明显增高（MD3.98，95%CI1.06～6.90，P＜0.01）。有研究发现，分别采用Barthel指数和斯堪的纳维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）评估卒中严重程度可以预测LS的发生[26-27]。另有研究使用Glasgow昏迷评分评估卒中严重程度，发现随着卒中严重程度增加，痫性发作频率亦增加[28]；而采用NIHSS评分评价卒中严重程度，LS组患者NIHSS评分明显高于非LS组[28-29]。

5 脑电图在卒中后癫痫诊断中的意义

脑电图（electroencephalography，EEG）仍是目前诊断癫痫最重要最敏感的手段，长程及视频EEG技术的发展极大地提高了卒中后癫痫发作患者EEG异常的检出率，尤其是对非惊厥性发作较常规EEG检查更有优势[30]。研究发现，EEG监测发现痫样活动对卒中后癫痫发作具有预测价值，EEG监测到周期性单侧癫痫样放电（periodic lateralized epileptiform discharges，PLEDs）的患者一周内出现痫性发作的可能性较大，监测到PLEDs特征波的卒中后癫痫患者中，71.4%的患者可发生癫痫持续状态[31]。

6 卒中后癫痫发作的治疗

治疗原发性卒中是卒中后癫痫发作治疗的首要任务，应采取有效的治疗措施防治癫痫发作，包括保持呼吸道通畅，维持水、酸碱度及电解质的稳定，控制脑水肿程度等。而对于预防性抗癫痫药物（anti-epileptic drugs，AEDs）治疗，欧洲癫痫诊疗指南推荐，不论是早发性癫痫发作还是迟发性癫痫发作，不论是否发生癫痫持续状态，对于已经发生卒中后癫痫发作的患者，均应给予AEDs辅助治疗；但对于未发生过癫痫发作的患者，不应给予预防性AEDs治疗[32]。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）推荐对于仅发生卒中的患者，不推荐预防性用药，对于临床出现癫痫发作患者则应该给予AEDs治疗[33]。

针对早发性和迟发性癫痫发作不同的发病机制，应采取不同的治疗策略。早发性癫痫发作大部分能随着原发疾病的改善能自动缓解，一般不需要长时间的抗癫痫药物治疗，仅需短期（3～6个月）抗癫痫治疗[34]。对于迟发性癫痫发作患者，由于其颅内已形成致痫病灶，发病机制难以在卒中后短期内消除，绝大多数会反复发作，需要进行长期的、规范化的抗癫痫治疗。

7 展望

到目前为止，已有较多针对卒中后癫痫发作及癫痫的临床回顾性研究，但对于其流行病学、发病机制、临床用药及预后判断等方面仍需进一步全面、深入地探索，特别是关于抗癫痫药物治疗的启动时间及维持时间方面，更需进行大样本、多中心的临床研究。临床医生需要根据患者的综合情况，利用持续视频EEG监测等有效的监测手段，合理并规范地应用AEDs治疗。

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