JAMA N：急性脑损伤脑电图周期性放电的临床意义

杨中华

随着神经或非神经ICU持续脑电图（electroencephalogram，EEG）应用越来越广泛，一些意义不明确的EEG表现被越来越多地检测到。在这些不明意义EEG表现中，周期性放电（periodic discharges，PDs）最常见。在内科和外科ICU昏迷患者中，即使把神经系统异常者排除在外，PDs检出率仍高达17%～29%。在神经科ICU中持续EEG应用更加广泛，PDs的检出率为17%～40%。

有研究对昏迷自发性蛛网膜下腔出血的患者进行有创多模监测（multimodality monitoring，MMM），发现脑电图痫性发作（electrographic seizures）与下面的因素有关：脑组织氧分压（PbtO2）下降，代谢危象（metabolic crisis），颅内压升高以及局部脑血流量（cerebral blood flow，CBF）延迟增加。痫性发作（seizures）期间病理生理变化与实验性痫性发作模型一致。对于人类急性脑损伤患者，脑电图痫性发作可以恶化临床预后。综上所述，这些证据为治疗脑电图痫性发作提供了理论基础。

与脑电图痫性发作不同，PDs的生理学变化并不清楚。PDs与脑组织恶化比如组织缺氧性代谢危象是否有关尚不清楚。在急性脑损伤昏迷的患者中，PDs被认为是急性脑损伤的一种偶发现象，或一种有害的因素。也有人认为PDs是发作间期连续流（ictal interictal continuum，IIC）的一部分。因为PDs的临床意义不确定或认为PDs是一种潜在的病理生理学改变，不同中心对PDs的推荐意见是不同的，一些中心给予抗癫痫药物，另一些中心宁愿观察和等待。

2017年3月来自哥伦比亚大学的Jens Witsch等在JAMA Neurology上公布了他们的研究结果。他们假设这种特殊的IIC模式类似于脑电图痫性发作，可以引起脑组织缺氧，因此会引起额外脑损伤。他们还假设这种影响脑组织氧合的效应主要依赖于放电的频率（与低频放电相比，急性脑损伤后高频率放电引起更加严重的代谢应激，并且未被充分代偿）。在二级分析时，研究者探讨了放电的空间特征（spatial characteristics）（假设全面放电比单侧放电危害更大）。为了验证这些假说，Jens Witsch等对已经采用了MMM监测的高分级SAH患者进行了研究，并前瞻性收集了这些患者的皮层内（深部）EEG（dEEG）和表面（头皮）EEG（sEEG）。

该研究前瞻性纳入了2006-2014年90例昏迷高分级自发性SAH患者，并进行了持续sEEG和MMM监测，包括有创dEEG、PbtO2和CBF，对这些前瞻性数据进行回顾性分析。90例患者的特征为男性26例，平均年龄55岁。其中32例（36%）在sEEG和dEEG上同时记录到PDs，21例（23%）仅在dEEG上记录到PDs。PDs频率范围0.5～2.5 Hz。平均PbtO2：无PDs者23 mmHg，2.0 Hz者16 mmHg，2.5 Hz者14 mmHg（0vs2.5 Hz，差异具有显著性，自展法）。变更分析（change-point analysis）确认了高频PD发作（≥2.0 Hz）与PbtO2降低（发作后5～10 min平均标化PbtO2下降25%）之间的关系。

随着发作频率的升高局部CBF逐步增加：0 Hz为21 ml/（100 g·min），1.0 Hz为25.9 m l/（100 g·min），1.5 Hz为27.5 ml/（100 g·min），2.0 Hz为34.7 ml/（100 g·min）。全脑灌注压（global cerebral perfusion pressure，CPP）：0 Hz为91 mmHg，0.5 Hz为100.5 mmHg，1.0 Hz为95.5 mmHg，2.0 Hz为97 mmHg，2.5 Hz为95 mmHg，3.0 Hz为67.8 mmHg。

最终作者认为，该研究数据提示应该考虑重新定义痫性发作和PDs之间的连续流（continuum），脑电图频率的变化能够反映急性脑损伤后额外损害。与痫性发作类似，PDs患者CBF升高以满足代谢需求的增加，但是在无额外增加CBF的情况下机体无法满足高频（＞2 Hz）PDs对能量需求的代偿导致脑组织缺氧，或高频PDs反映了脑代偿机制功能不全。

文献出处：Witsch J，Frey HP，Schmidt JM，et al.Electroencephalographic periodic discharges and frequencydependent brain tissue hypoxia in acute brain injury[J]. JAMA Neurol，2017，74：301-309.